Helsevesenets svindellover eksisterer for å forhindre økonomisk misbruk av pasienter. Spesielt er Stark Law implementert for å forby selvforsendelser som beriker leger til skade for de som er i deres omsorg. Hvordan påvirker Stark Law øvelsen av søvnmedisin? Oppdag hvordan forskrifter begrenser bestemmelsen av både diagnostisk testing og behandling av søvnapné hos pasienter som dekkes av føderale helseprogrammer som Medicare og Medicaid.
Lovene eksisterer for å forhindre svindel
For å forhindre misbruk og svindel hos pasienter i helsepersonellets hender har føderale og statslige myndigheter i USA vedtatt bestemte lover. En av de tidligste, kjent som Federal False Claims Act, går tilbake til tidspunktet for borgerkrigen. Anti-tilbakekallingsbestemmelser eksisterer for å forby enhver person å betale eller motta penger eller andre verdier for henvisning av helsetjenester. Siden 1989 har Stark Law også begrenset selvhenvisninger fra leger og denne vedtekten kan påvirke behandlingen av søvnapné.
Hva er den sterke loven?
I sin enkleste forstand forbyder Stark Laws leger at de henvender sine pasienter til enheter der legene (eller deres nærmeste familier) har eierskap eller annen økonomisk interesse. Det kalles iblant Stark selvhenvisningsloven.
Denne begrensningen påvirker utpekt helsetjenester, men bare hvis disse tjenestene tilbakebetales av Medicare, Medicaid eller et annet føderalt helseprogram, som Tricare (brukt av væpnede tjenestepersonell).
Dette er en føderal regulering, og mange stater har utarbeidet lignende lover som påvirker tilbakebetaling av produkter eller tjenester gjennom offentlige finansierte helseforsikringsprogrammer. I enkelte stater kan selv selvforsendelse av privatbetalte pasienter til enheter eid av legen være ulovlig dersom det foreligger en kompensasjonsordning som ikke er omfattet av unntak. Disse forskriftene har blitt oppdatert flere ganger siden starten. I 2008 utgav Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) en erklæring som påvirket felles bestemmelse av testing for søvnapné og behandling, inkludert utstedelse av kontinuerlig positiv luftveis trykk (CPAP) terapi og muntlige apparater.
Denne oppdateringen begrenset tilknytningene mellom søvnprovleverandøren og CPAP-leverandøren. CMS mener at det er potensial for egeninteresse i testresultatet hvis det finnes et incitament til å teste oftere enn det er medisinsk nødvendig og å tolke et testresultat med en bias som favoriserer refundert behandling. Som sådan kan ingen enkeltpersoner eller bedrifter utføre begge tjenestene for pasienter som dekkes av et føderalt helseprogram.
Som et resultat av denne endringen, vedtok CMS et særskilt betalingsforbud for å begrense dette potensialet for misbruk i 2008. Medicare kan ikke betale en leverandør av holdbart medisinsk utstyr (DME) for CPAP hvis leverandøren har en tilknytning til leverandøren av søvnprøven fra som diagnosen søvnapné ble gjort. Denne tilknytningen refererer til ethvert forhold mellom parter med kompensasjon eller eierskapsordning.
Derfor kan noen ikke begge teste deg for søvnapné og så selge deg CPAP-enheten og har Medicare betale for det. Likevel, som noen regel, er det noen unntak.
Utstyr som er dekket, ikke alt testing
Først skal det bemerkes at dette spesielle betalingsforbudet bare gjelder for søvnapnøtesting. Hvis pasienten gjennomgår et diagnostisk polysomnogram, utført som en overnatterstudie i et testsenter, gjelder begrensningen ikke, selv om det foreligger en finansiell tilknytning. For de fleste er den største virkningen av Stark Law på levering av CPAP-utstyr og orale apparater for behandling av søvnapné.
Under US Food and Drug Administration’s regler er CPAP en foreskrevet medisinsk enhet som er klassifisert som et produkt av holdbart medisinsk utstyr. Disse spesifikke betegnelsene er viktige for statlig lov regulatorisk og forsikring refusjon formål.
Utstyret som omfattes av Stark Law-forbudet omfatter:
CPAP og bilevel-enheter
- Masker
- Tubing
- Luftfuktere
- Vannkamre
- Filtre
- Orale apparater
- Oksygenbehandling
- Leger, tannleger og andre helsepersonell kan ikke henvise en pasient til en DME-leverandør hvis den personen (eller hans nærmeste familie) har en investering eller kompensasjonsinteresse – hvis leverandøren ber om betaling for varen fra et offentlig helseprogram. Praktisk sett kan en lege ikke levere en CPAP til en pasient innen det medisinske kontoret i denne konteksten.
Forstå den sterke loven gjennom saker
La oss vurdere noen få tilfeller av hvordan den sterke loven kan påvirke behandlingen av søvnapné:
En gründer innser at søvnapné er en vanlig tilstand, og at refusjonen av CPAP-utstyr gir potensielt lukrative virksomhet venture. Hun bestemmer seg for å skape et selskap som vil sende ut søvnapnø-testutstyr. Hvis testen er positiv, som fortolket av en styre-sertifisert søvnlege, vil hun selge enten foreskrevet CPAP eller oral apparater direkte til pasienten. Dessverre forhindrer Stark Law refusjon for alle pasienter som deltar i et føderalt helseprogram. Disse pasientene må utelukkes.
- En uheldig karakter forsøker å utarbeide et system for å arbeide rundt Stark Law. Han tester pasienter, men forteller dem med Medicare at deres CPAP ikke vil bli dekket av deres forsikring. Han krever at de betaler for utstyret i lommen, selv om de ville ha hatt dekning hadde de gått til en annen uavhengig DME-leverandør. Pasientene fanger seg når de går til en annen leverandør, og legger til klager som fører til rettslige skritt mot ham.
- Unntak fra den sterke loven og straffer
Det er viktig å erkjenne at Stark Law ikke gjelder for all forsikring, spesielt til private lønnsforsikringsselskaper eller til selvbetalinger.
Det kan også være unntak for landdistriktsleverandører, da ressurser ikke eksisterer for ikke-tilknyttede bestemmelser. I stedet for å straffe pasienter for manglende tilgang, kan leger kanskje gi CPAP til sine egne pasienter innenfor samme kontor.
Det finnes en rekke straffer når leverandørene bryter med Stark Law. Betalingene kan nektes og tilbakebetalinger kan bestilles i beløpet som er samlet i strid med vedtekten. I tillegg kan sivile straffer på opptil $ 15 000 for hvert krav om en tjeneste som er forbudt, vurderes. Hvis en lege forsøker å omgå loven med et unnvikende arrangement, hopper sivilepenningspenningen til $ 100 000 for hver slik ordning.
Et ord fra Verywell
