Medisinsk koding er en viktig faktor for å skaffe forsikringsgodtgjørelse samt opprettholde pasientopplysninger. Kodingskrav gir nøyaktig forsikringsbetaleren kjennskap til pasientens sykdom eller skade og behandlingsmetoden.
Medisinsk påstandsavgjørelse er prosessen som brukes av forsikringsselskapene for å undersøke kodingen og avgjøre om en prosedyre vil bli refundert, nektet eller redusert.
Hvis det oppstår en feil i kodingen, kan det føre til at kravet blir nektet. Diagnosen eller prosedyren som er fakturert, kan ikke dekkes av forsikringsprogrammet, eller det kan bare delvis dekkes, selv om det var forhåndsgodkjent.
Som følge av dette kan leverandøren ikke bli betalt fullt ut for den oppgitte tjenesten, eller pasienten kan være uventet ansvarlig for å betale for tjenestene i lommen.
Fare for overkoding og underkoding
Det kan også være juridiske og økonomiske konsekvenser for unøyaktig medisinsk koding. Overkoding er rapporteringskoder på en måte som resulterer i en høyere betaling fra forsikringsselskapet. Dette kan anses å være svindel og føre til rettsforfølgelse, med juridiske og økonomiske straffer.
Det motsatte problemet er underkoding, ikke inkludert koder for alle prosedyrer som utføres eller kodes for prosedyrer som blir refundert til en lavere hastighet. Dette resulterer i tapte inntekter for leverandøren.
Den mest grunnleggende informasjonen som kreves for kodende påstander, er ICD (International Classification of Diseases) koder, ellers kjent som diagnosekoder.
Diagnose- og prosedyrekoder
Diagnosekoder brukes til å beskrive diagnosen, symptomet, tilstanden, problemet eller klagen som er forbundet med behandling av en pasient.
Diagnosen bør kodes til det høyeste nivået av spesifisitet for besøket.
Generelt brukes ICD-koder sammen med HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) koder. HCPCS-koder er definert i tre nivåer.
- Nivå 1 CPT (Current Procedural Terminology) koder består av 5 sifre tall og administreres av American Medical Association (AMA). CPT-koder brukes til å identifisere medisinske tjenester og prosedyrer bestilt av leger eller andre lisensierte fagfolk.
- Level II HCPCS er alfanumeriske koder som består av ett alfabetisk brev etterfulgt av fire tall og forvaltes av The Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS). Disse kodene identifiserer ikke-legetjenester som ambulansetjenester, holdbart medisinsk utstyr og apotek.
- Nivå III-koder er alfanumeriske koder W, X, Y eller Z etterfulgt av en firesifret numerisk kode. Ellers kalt lokale koder, brukes disse kodene som en annen kode når det ikke er nivå I eller nivå II-kode for å identifisere det.
De mest komplekse koder er DRGs (Diagnosis Related Groups). DRG er en kombinasjon av:
- Diagnose
- Prosedyrer
- Komplikasjoner
- Symptomer
- Eksisterende forhold
- Alder og kjønn
DRGer brukes kun til å kode innpatientkrav. Mange forsikringsselskaper betaler i henhold til DRG, derfor er nøyaktigheten av alle komponentene avgjørende for riktig kravsbetaling.
En nøyaktig påstand er avhengig av flere komponenter. Å holde deg oppdatert om årlige kodingsendringer, etter standardkodingsretningslinjer og ved å holde detaljerte pasientopptegnelser, er enkle måter å sikre at medisinske påstander er nøyaktige.
