Ulike kombinasjoner av DMARDs (sykdomsmodifiserende anti-reumatiske legemidler) kan foreskrives for å behandle revmatoid artritt i motsetning til en enkelt DMARD. Trippelterapi, som er blant behandlingsalternativene, refererer til bruk av tre forskjellige DMARDs; Noen ganger kan det referere til to forskjellige DMARDs og en lavdose glukokortikoid.
Hva er Triple Therapy?
Den vanlige kombinasjonen av DMARD som brukes som triple terapi for revmatoid artritt inkluderer metotreksat, sulfasalazin (merkenavn azulfidin) og hydroksyklorokin (Plaquenil).
Typisk ville en enkelt DMARD (monoterapi) bli forsøkt først, men hvis svaret ikke er tilstrekkelig, vil legen og pasienten da vurdere andre behandlingsalternativer.
Hvem bør vurdere Triple Therapy?
I 2012 anbefalte behandlingsretningslinjer fra American College of Rheumatology, samt den canadiske reumatologiforening, bruk av kombinasjonsbehandling med DMARD-inkludert trippelbehandling – for personer med tidlig reumatoid artritt, med moderat til alvorlig sykdom, og en dårlig prognose. Trippelterapi kan også vurderes hensiktsmessig for de som har hatt utilstrekkelig respons på ett DMARD.
Den europeiske liga mot reumatisme (EULAR) anbefalinger for revmatoid artrittbehandling i 2013 var mindre definitive og uttalt at det bare var pasienter som aldri har blitt foreskrevet et DMARD, en monoterapi eller kombinasjonsbehandling. Hvis den første DMARD-strategien feiler, kan det overveies å bytte til en annen DMARD.
Den oppdaterte 2015 American College of Rheumatology retningslinjer for reumatoid artritt behandling sier at i tidlig revmatoid artritt, hvis sykdomsaktivitet forblir moderat til høy med DMARD monoterapi (med eller uten glukokortikoid), kombinasjon DMARDs eller TNF-hemmer eller en annen biologisk enn en TNF-hemmere (uten preferanse til ordren, og med eller uten metotrexat) bør vurderes snarere enn å fortsette med monoterapi.
(Merk: Foretrukket rekkefølge mangler fordi head-to-head studier av stoffene mangler. Fremtidige retningslinjer kan ta opp dette aspektet.)
Hva har studier vist om Triple Therapy? De første studiene som avslørte fordelene med trippelterapi sammenlignet med monoterapi, kom fram i vitenskapelig litteratur på 1990-tallet. En 1999-studie evaluerte effektiviteten og tolerabiliteten til triple terapi (metotrexat, sulfasalazin og plaquenil) og lavdose prednison i forhold til monoterapi med eller uten oral prednison hos personer med tidlig eller aktiv revmatoid artritt. Det var fastslått at triple terapi var mer effektiv uten å være mindre trygg enn monoterapi når man vurderte sin evne til å indusere remisjon.
En studie publisert i 2002 konkluderte med at hos personer med revmatoid artritt var triple terapi med metotrexat, sulfasalazin og plaquenil godt tolerert og mer effektivt enn kombinasjonsbehandling med metotreksat og sulfasalazin. Trippelterapi var "marginalt overlegen" for metotreksat og hydroksyklorokin.
I 2010 konkluderte en Cochrane systematisk gjennomgang og meta-analyse, som vurderte metotrexat monoterapi mot kombinasjonsbehandling, at det var liten forskjell mellom strategiene.
Totalt sett stoppet 9 av 100 personer med metotrexat på grunn av bivirkninger, mens 14 av 100 slutte å ta metotrexat i kombinasjon med en annen DMARD.
Resultater presentert på det årlige vitenskapelige møtet i American College of Rheumatology i 2013 viste at en høy andel av personer med revmatoid artritt avbryter trippelbehandling etter ett eller to år. Det er ikke lett å sortere ut hvorfor det er høy avbrytelse, men en grunn kan være at folk foretrekker færre piller å ta, ikke flere piller. Er trippelterapi ofte foreskrevet?
Til tross for sin sikkerhet og effektivitet er triple terapi ikke ofte gå til behandling i klinisk praksis når metotrexat alene er utilstrekkelig.
Rapportert (Sparks JA et al.), Fra 2009 til 2014, flyttet 0,7 prosent av ca 25 000 reumatoid artrittpasienter opp til triple terapi fra deres opprinnelige DMARD-regime. Til sammenligning la 11,1 prosent av pasientene et biologisk legemiddel i tillegg til DMARD. Det er tilfelle, selv om studieresultater har indikert at trippelterapi er like effektiv som biologer for revmatoid artritt – og absolutt mer kostnadseffektiv.
Trippelbehandling (metotreksat, sulfasalazin, plaquenil) er betydelig mindre kostbart enn kombinasjonen av metotrexat og Enbrel (etanercept) – rapportert tusenvis mindre per pasient per år. Det har blitt foreslått at trippelterapi bør prøves før en biologisk, som Enbrel, på grunn av kostnadseffektivitet. Oppgangen til Enbrel kan gjøres senere, hos pasienter som har utilstrekkelig respons på trippelbehandling. Til tross for kostnadseffektiviteten til triple terapi, er i klinisk praksis en TNF-hemmere det foretrukne valget av behandling dersom metotrexat alene er utilstrekkelig. Interessant, med en helt ny stoffkategori som utvikles, kjent som biosimilarer, kan det endres enda en gang. En biosimilar er et biologisk produkt som er svært lik det amerikanske lisensierte biologiske referansemedisinet. Formentlig bør dette gjøre behandlinger tilgjengelige som er like effektive som biologiske legemidler til en billigere pris. Kanskje biosimilarer kan bli den foretrukne banen hvis metotrexat alene mislykkes.
