De fleste av oss er vant til ideen om at private helseforsikringsplaner har leverandørnettverk. Forsikringsselskaper forhandler avtaler med bestemte leger og sykehus for å opprette et leverandørnettverk, og policyholderne må generelt få omsorg fra nettleverandører (offentlige planer som Medicaid og Medicare har også deltakende leverandører, de fleste tilbydere deltar med Medicare, og selv om det ikke er som mange godtar Medicaid, de fleste leger tar Medicaid).
PPOs tillater generelt pasienter å se tilbydere utenfor nettverket, men maksimalt ut av lommen kan være høyere enn grensene for nettverkspleie. PPO-er fordobler vanligvis det maksimale beløpet for omsorg mottatt utenfor nettverket, selv om det også blir vanligere for PPO-er å ha ubegrensede maksimalt antall utenom-lommer for nettverkspleie (dvs. hvis du går utenfor nettverket , det kan ikke være noe på hvor mye du må betale for din del av kostnadene).
HMOs og EPOs krever generelt at pasienter bruker nettverksleverandører og ikke dekker utendørs-omsorg i det hele tatt, med mindre det er en nødsituasjon.
Tiered Networks
Tiered-nettverk oppnådde nasjonal oppmerksomhet høsten 2015 da Horizon Blue Cross Blue Shield rullet ut tiered network Omnia planlegger i New Jersey. I Illinois bruker Land of Lincoln Health (et ACA-opprettet CO-OP) også lagdelt nettverk, og de er tilgjengelige i individuelle og gruppemarkeder på mange andre områder.
I hovedsak kan tierede nettverk tillate helseforsikringsselskaper å holde sitt overordnede nettverk relativt stort, samtidig som de fleste medlemmene effektivt reduseres til et mye mindre nettverk – men valget er opp til medlemmet.
Med et lagdelt nettverk betaler medlemmene lavere kostnader utenom lommen når de ser en leverandør i toppnettverket.
De er gratis å se tilbydere i det nedre nettverksnivået, men de betaler mer utenom lommekostnader hvis de gjør det.
ACAs grenser for kostnader utenfor lommen gjelder fortsatt hvis pasienten velger å se en leverandør som er i nettverket, men ikke i toppnivået. Så lenge leverandøren er i planens nettverk, vil pasientens kostnader for viktige helsemessige fordeler i løpet av året ikke overstige grensen fastsatt av ACA (for 2016, det $ 6 850 for et enkelt individ og $ 13 700 for en familie, for 2017 , det økte til $ 7,150 for en enkelt person og $ 14,300 for en familie).
Og planen kan pålegge det samme høyeste nivået for tjenester som er hentet fra nettverketes øverste nivå av leverandører (her er et eksempel fra Horizon Blue Cross Blue Shield i New Jersey – uavhengig av om pasientene bruker tier 1 eller tier to leverandører, det årlige maksimumsbeløpet er fortsatt det samme).
Men pasienter som velger en top-tier-leverandør, betaler mindre kostnader utenom lommen hver gang omsorg er mottatt (for eksempel en $ 15-kopi for å se en lege i stedet for $ 30, eller en kopi for å se en lege i stedet for å ha å betale fradragsberettiget og samforsikring, eller ingen fradragsberettiget i stedet for en $ 2500 fradragsberettiget). For pasienter som ikke ender opp med å oppfylle planens utelukkede maksimum i løpet av året, er det et betydelig incitament til å bruke leger og sykehus i toppnivået i nettverket.
Tiered-nettverk er ikke nye
Tiered-nettverk er ikke nye – de foregår ACA og har lenge vært en av strategiene for helseplaner som brukes til å bekjempe stigende kostnader. Horizon BCBS Omnia plan i New Jersey er omtrent 15% billigere enn sammenlignbare Horizon planer i 2015 som ikke benyttet et tiered nettverk. Ikke overraskende er de lavere premiene på tierede nettverksplaner attraktive for forbrukere og arbeidsgivere.
Fastsettelse av nivåer
Helseforsikringsselskapene kan bruke en rekke beregninger for å avgjøre hvilke leger og sykehus ender i hvilken nivå. Generelt brukes kvalitets- og kostnadseffektivitetsgrader, selv om toppleverandører også er enige om å godta lavere refusjonsrenter fra helseforsikringsselskapet, i handel for at de nesten helt sikkert vil få høyere pasientvolum som toppleverandør.
Men det kan være kontrovers når det er uklart hvilke beregninger transportører bruker for å avgjøre hvilke leger og sykehus som vil ende opp i den ettertraktede topplassen. I New Jersey har lovgivere blitt involvert, og flere lovbestemmelser har blitt innført for å takle tierede nettverk og åpenhet når det gjelder hvordan tilbydere blir tildelt et nivå. Halvparten av statens sykehus endte i nivå to (dvs. ikke-foretrukket nivå) under Horizon BCBS Omnia-nettverksdesign, og de er forståelig nok ulykkelige over det.
Lovgivere og forbrukerforesatte er også opptatt av at sykehus i ikke-foretrukne nivåer kan ende opp med å lide økonomiske tap som følge av redusert pasientvolum (siden pasientene vil velge tier ett sykehus for å dra nytte av de lavere kostnadene enn lommen ), og det kan i sin tur skade forbrukere som bor i nærheten av disse tier 2-sykehusene, særlig når sykehusene er "sikkerhetsnett" -sykehus som vanligvis ser et betydelig volum lavinntektsforsikrede og uforsikrede pasienter.
