Den elektroniske helseposten (EHR) gjør det mulig for helsepersonell å effektivt håndtere pasientbehandling gjennom dokumentasjon, lagring, bruk og deling av pasientrekord. Før oppgangen av den elektroniske helseposten brukte klinikere S.O.A.P. format som en nøyaktig måte å dokumentere på.
1The Electronic Health Record
En medisinsk rekord er en systematisk dokumentasjon av pasientens medisinske historie og omsorg. Det inneholder vanligvis pasientens beskyttede helseinformasjon (PHI) som inkluderer legitimasjonsinformasjon, helsemessig historie, undersøkelsesfunn og faktureringsinformasjon. En typisk medisinsk rekord inkluderer:
- Patient demografi
- Finansiell informasjon
- Samtykke og autorisasjon skjemaer
- Behandlingshistorie
- Fremskritt notater
- Leger ordre og resepter
- Konsulterer
- Lab rapporter
- Radiologi rapporter
- Nursing notater
- Medisin liste
- HIPAA Merknad om personvern praksis
The En del av journalen som bruker SOAP-formatet, er Progress-notater-delen. S.O.A.P står for subjektiv, objektiv, vurdering, plan. S.O.A.P-formatet kan fortsatt brukes med den elektroniske helsjournalen akkurat som den brukes med tradisjonelle medisinske journaler.
2S er for subjektiv
S er for subjektiv
Subjektive notater vedrører pasientens ideer og følelser om hvordan han eller hun ser tilstanden til helsen eller behandlingsplanen. Denne informasjonen skal dokumenteres basert på pasientens svar på spørsmål angående behandlingsplaner eller aktuelle sykdommer.
Subjektiv informasjon inkluderer:
- Tidligere medisinsk historie
- Historikk av nåværende sykdom
- Gjennomgang av symptomer
- Sosialhistorie
- Familiefagliste
3O Er for målrettet
O er for målrettet
Objektnotater gjelder pasientens vitale tegn, alle komponenter i fysisk undersøkelse , og resultater av laboratorier, røntgenstråler og andre tester som ble utført under pasientbesøket.
Objektiv informasjon inkluderer:
- Temperatur, blodtrykk, puls og respirasjon
- Generell utseende
- Interne organer, ekstremiteter og muskuloskeletale forhold
- Neurologiske og psykiatriske forhold
- Andre opplysninger basert på spesialitet
4A Er til vurdering
A er for vurdering
Vurdering notater konsoliderer subjektiv og objektiv informasjon sammen som resulterer i pasientens helsestatus, livsstil eller diagnose. Vurderingen inneholder en oversikt over pasientens fremgang siden siste besøk fra klinikerens perspektiv.
Vurderingsinformasjon inkluderer:
- Hovedsymptomer og diagnose
- Pasientens fremgang
- Differensialdiagnose
- Grunnleggende beskrivelse av pasienten og tilstanden presentert
5P Er for plan
P Er for plan
Plannotater gjelder handlingsplan som følge av vurderingen notater. Planens notater inkluderer hva legen har tenkt å gjøre eller instruere pasienten til å gjøre for å behandle pasienten eller ta hensyn til deres bekymringer. Dette vil inkludere dokumentasjon av legeens ordre for en rekke tjenester som tilbys til pasienten.
Plan informasjon inkluderer:
- Lab testing
- Radiologi tjenester
- Prosedyrer
- Henvisning informasjon
- Resept eller OTC medisiner
- Pasientopplæring
- Andre testing
6 Bruke S.O.A.P å forhindre medisinske feil
Det er mange grunner til at det oppstår medisinske feil i det medisinske kontoret. De fleste praksis har et system eller bør ha et system for å forhindre feil oppstår, men dårlig kommunikasjon er nummer 1 grunnen til at det oppstår medisinske feil når et system er på plass. Medisinsk kontorspersonell, sykepleiere og leger må forstå betydningen av dokumentasjon som er den beste måten å kommunisere pasientarrangementer på. Dokumentasjon omfatter ikke bare symptomer, diagnose, omsorg, behandling og medisinering, men også problemer og farer for helse og sikkerhetsinformasjon kan alle være effektive for å forebygge medisinske feil. Husk å dokumentere tidligere feil og til og med pasientens bekymringer også. Ikke alle feilene kan unngås, men når informasjonen er dokumentert nøyaktig, kan helsepersonell identifisere og rette feil før det oppstår en ugunstig medisinsk hendelse.
Ufullstendige eller unøyaktige pasientopplysninger og kommunikasjonsforstyrrelser kan få alvorlige konsekvenser for det medisinske kontoret og dets pasienter. En viktig del informasjon som ikke kommuniseres, kan ha katastrofale resultater. Selv om enkelte uhell er uunngåelig, kan effektiv kommunikasjon føre til bedre resultater for pasienter og den generelle suksessen til det medisinske kontoret.
