Da Donald Trump vant presidentvalget i november 2016 var fremtiden for Affordable Care Act (aka Obamacare) plutselig veldig usikker.
ACA hadde møtt tidligere forhindringer, inkludert høyesterettsdomstolen i 2012 som fant lovens individuelle mandat å være konstitusjonelt (men ikke kravet om at staten skal utvide Medicaid for å beholde eksisterende Medicaid-finansiering) og i 2015-høyesterettssaken der ACAs premiumsubsidier var fast bestemt på å være lovlig i alle land.
Og selvfølgelig har det vært en rekke lovlige overgrep på loven helt siden den ble vedtatt. Ingen av disse lovene hadde noen gang stått en reell sjanse, men takket være det da – President Obamas vetorett.
Ting så veldig annerledes ut som 9. november 2016. Med et republikansk flertall i begge kongresskamre og en republikan i Det hvite hus som hadde kampanjert på en plattform for å oppheve ACA rett ut av portene, syntes det å være lite stoppe GOP fra å gjøre gode på sju års løfter om å oppheve ACA.
Men ACA har blitt tett vevd inn i strukturen i vårt helseforsikringssystem, og antall personer med helseforsikring har økt med rundt 20 millioner som følge av ACA (for det meste via Medicaid-utvidelse og individuell markedsdekning, selv om noen er unge voksne som har fått dekning under foreldrenes helseplaner). Repetering og / eller erstatning av ACA har vist seg å være mer utfordrende enn den først oppsto.
Hva har skjedd så langt?
I januar, før Trump tok kontor, besto kongressen S.Con.Res.3, en budsjettoppløsning som fikk ballen til å rulle på prosessen med å oppheve utgifter relaterte aspekter av ACA. Oppløsningen styrte kongresskomiteene til å utarbeide en forsoningskonto som ville bli brukt til å oppheve eller endre deler av ACA som direkte påvirker det føderale budsjettet (forsoningsregninger er filibuste-sikre, så de trenger bare et enkelt flertall å passere, de er begrenset imidlertid til bestemmelser som direkte påvirker budsjettet).
Flere biter av ikke-forsoningslovgivning knyttet til ACA ble introdusert tidlig i 2017, men ingen av dem har kommet fram til avstemning. Forsoningsregningen som ble oppstått fra januars budsjettoppløsning – American Health Care Act, eller AHCA-ble introdusert tidlig i mars.
Men etter 18 dager med forhastede forhandlinger og siste minuttendringer trakk Trump og House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) regningen minutter før en planlagt House-stemme 24. mars. Kort tid etter sendte Ryan en kort pressekonferanse hvor han sa at ACA var her for å bli i overskuelig fremtid, og at republikanerne skulle gå videre til andre ting på deres agenda.
Det følelsen var imidlertid kortvarig. Tidlig påfølgende uke bemerket Ryan at AHCA var tilbake på bordet. House Freedom Caucus, en konservativ gruppe republikanske representanter, sammen med andre lovgivere på den konservative slutten av spekteret, hadde satset tungt på ideen om å oppheve ACA, og ønsket ikke å gi opp så fort. Hvorfor har AHCA mislyktes første gang rundt? Republikanerne har et flertall i huset, men hvis mer enn 22 republikanere brøt sammen med partiet, vil ikke tiltaket passere.
I mars oppgjør over AHCA var det minst 33 republikanere som ikke støttet lovgivningen (demokratene var universelt motsatt).
Men de 33 republikanerne var ikke forente i sine synspunkter; De hadde svært forskjellige grunner for å motsette seg AHCA. På den konservative slutten av spekteret trodde Freedom Caucus-medlemmene at lovgivningen ikke gikk langt nok til å oppheve ACA, som de ønsker å se fullstendig eliminert (forsoning lovgivningen ikke ville være i stand til å fullstendig oppheve ACA, men Freedom Caucus medlemmer ønsket en regning som var minst like robust som HR3762, som ble vetoet av president Obama i 2016).
Og på den mer moderate delen av spektret bekymret lovgivere om CBOs projeksjon om at den usikrede befolkningen vil vokse med 24 millioner mennesker i løpet av det neste tiåret under AHCA, og om AHCAs endringer i Medicaid-utvidelsen og føderal Medicaid-finansiering.
Hva skjer med runde 2?
I begynnelsen av april syntes House Republicans, med sterk involvering av visepresident Mike Pence, og HHS-sekretær Tom Price, å være i ferd med å slippe sin endrede lovgivning, men var fortsatt i forhandlinger om endringene som skulle inkluderes.
Problemet stammer fra det faktum at republikansk forskjell i første omgang kom fra moderate så vel som folk i den høyre høyre enden av det politiske spekteret. Endringer introdusert for å appease Freedom Caucus medlemmer er sikker på å fremmedgjøre moderate republikanere, og vice versa.
I utgangspunktet ga pence- og republikanske ledere et forslag om å inkludere et fraskrivningssystem som stater ville kunne bruke til å endre ACAs vesentlige helsemessige krav og ACAs forbud mot å basere helseforsikringspremier på søkernes medisinske historie. Freedom Caucus-medlemmer vil at stater skal kunne definere sine egne viktige helsemessige fordeler, for å redusere omfanget av det som må dekkes av helseforsikring. De ønsker også å eliminere dagens praksis med sunn og syke enrolle som betaler de samme premiene.
Under ACA kan premiene variere ut fra alder (med et forhold på 3: 1 for eldre enrolleer mot yngre enrolleer), tobakkbruk (med opptil 1,5: 1-forhold) og postnummer. Men en søkeres medisinske historie er ikke en del av ligningen.
Før 2014 kunne helseforsikringsselskaper i de fleste stater vurdere søkerens medisinske historie og bruke denne informasjonen til å bestemme premier. De kunne også avvise søknader direkte hvis de eksisterende forholdene var alvorlige nok. Modifikasjonene som ble foreslått for AHCA ville ikke tillate forsikringsselskapene å avvise søkere basert på medisinsk historie, men kritikere bemerket at dersom premier kan bli drastisk økt for syke søkere, ville det i hovedsak utrydde ACAs beskyttelse for personer med allerede eksisterende forhold. Det er spesielt sant at en stat skulle også endre ACAs viktige krav til helsemessige fordeler, da en søker kan finne ut at deres eksisterende forhold er teknisk "dekket", men planen gir ikke fordeler i det trengte omsorgsområdet.
For å appeere moderate republikanere, har et alternativt forslag også blitt floated. Det ville la stater få dispensasjoner for å endre viktige helsemessige fordeler og ACAs premiealderforhold (slik at eldre søkere ville bli belastet opptil fem ganger så mye som yngre søkere, i stedet for tre ganger), men det ville ikke tillate premie å være basert på søkernes medisinske historie.
Den 5. april hadde ulikheten mellom de to forslagene ført til at samtalene gikk ned, i hvert fall midlertidig. House Freedom Caucus-medlemmer ønsker ikke å fortsette uten forsikring om at stater vil være i stand til å la forsikringsselskapene gå tilbake til å bruke medisinsk forsikring for å sette premier, da de mener at dette er nøkkelen til å senke premiene for flertallet av befolkningen (dvs. de som ikke har eksisterende forhold).
Og på den andre enden av spekteret mener moderate republikanere at en tilbakebetaling til premier basert på medisinsk historie vil vesentlig gjøre unna med ACAs beskyttelse for personer med eksisterende forhold, noe som er en av lovens mest populære bestemmelser.
Lovgivere har foreslått å bruke penger som ble tildelt i AHCA for stater å stabilisere sine forsikringsmarkeder, og i stedet sette det mot rekreasjon av høyrisikobasseng. Disse høyrisikobassengene vil dekke folk med allerede eksisterende forhold som er priset ut av privatmarkedet dersom premier blir avhengig av enrollees helsestatus. 35 stater hadde høyrisikobasseng før ACA, og de var vanligvis underfinansiert. En retur til høyrisikobassengene som en løsning er kontroversiell og vil kreve mye mer finansiering enn de mottatte bassengene tidligere.
Hvor går vi fra her?
Selv om Trump og Pence har antydet at en avtale kommer snart, synes forhandlingene å ligge langt unna, og det har ikke vært noen offentlig tilgjengelige endringer i AHCAs tekst. Forhandlinger kan fortsette etter vårenes pause, men det kan være at det rett og slett ikke er nok av en midtbane for begge ender av den republikanske delegasjonen til å bli enige om en vei framover.
Dersom lovgivningen ikke blir vedtatt for å oppheve eller endre ACA, forblir den loven i landet. Imidlertid er fremtiden i stor grad avhengig av handlinger som Trump-administrasjonen kan ta.
Forsikringsselskapene har notert i måneder at de trenger å se noen markedsstabiliseringsforanstaltninger som er satt på plass for å fortsette å tilby dekning i 2018. To forsikringsselskaper-Humana og Iowa’s Wellmark-har allerede annonsert at de ikke vil delta i ACA kompatibelt enkeltmarked neste år, og andre kan følge med dersom de føler at det er for mye usikkerhet når det gjelder hva som skjer neste.
House v. Price: Kostnadsdeling Subsidy Lawsuit
ACAs kostnadsdelingsstøtte er for øyeblikket gjenstand for en søksmål (House v. Price, tidligere House v. Burwell) arkivert av House Republicans i 2014. Lovgiverne (som ironisk inkluderte Tom Price, som representerte Georgias 6. distrikt i huset før han ble nominert av Trump for å lede HHS, hvor han nå er saksøkt i saken) hevder at kostnadsdelingsstøttene blir ulovlig finansiert, da pengene ikke var allokert ved lov. Deres dragt hadde fortjeneste, og en hovdommer dømte i sin favør i mai 2016.
Obama-administrasjonen appellerte, som holdt kostnadsdelingsstøttene flyter til forsikringsselskapene i mellomtiden. Så etter at Trump vant valget, ba republikanerne om at saken skulle settes på vent mens de sorterte frem ACAs fremtid. En statusrapport forfaller i retten 22. mai. Hvis husrepublikanerne slipper saken, eller hvis kongressen bestemmer seg for å passere lovgivningen til passende finansiering for kostnadsdelingsstøtte, vil House v. Price-problemet forsvinne. På den annen side, hvis Trump-administrasjonen skulle droppe appellen som Obama-administrasjonen lanserte, ville det enkelte marked oppleve omfattende sammenbrudd (forsikringsselskapene har en flykteluksklausul i sine kontrakter med HealthCare.gov som gjør at de kan gå ut av bytte dersom kostnadene -sharing subsidier er eliminert).
Markedsstabiliseringsarbeid
I februar 2017 foreslo HHS en rekke regelendringer for å stabilisere det enkelte marked. Men samtidig har Trumps dag en utøvende rekkefølge som styrer føderale byråer for å være lindrende i håndhevelsen av ACA, motsatt effekt.
Som et eksempel hadde IRS planlagt å være strengere når det gjaldt hvordan de behandlet avkastning for 2016 med hensyn til ACAs individuelle mandat. Men etter den utøvende ordren, reverserte de kurset på det, og behandler returnerer på samme måte som de gjorde i tidligere år. Alt som tjener til å svekke det enkelte mandat svekker stabiliteten på forsikringsmarkedene, jo færre friske mennesker registrerer seg i dekning.
Hva er neste?
På dette tidspunktet er fremtiden for ACA og det enkelte marked for helseforsikring i 2018 svært mye oppe i luften. Republikanske lovgivere og Det hvite hus arbeider for å gjenopplive AHCA, men det er uklart om de vil kunne gjøre det. Selv om ACA forblir intakt, krever vellykkede forsikringsmarkeder stabile regler, tilstrekkelig finansiering og en velbalansert risikobasseng. Vi vet ennå ikke hvordan alt det som vil riste ut i løpet av de neste månedene.
