Å forstå hva en HMO er og hvordan de jobber, er avgjørende når du velger en helseplan under åpen innmelding, samt når du bruker HMO etter at du er registrert.
Hva er en HMO?
HMO står for helse vedlikehold organisasjon, en type forvaltet helseforsikring. Som navnet antyder, er en av HMOs primære mål å holde medlemmene sunne. Din HMO vil helst bruke en liten sum penger foran å forebygge sykdom enn mye penger senere på å prøve å behandle det.
Hvis du allerede har en kronisk tilstand, vil din HMO forsøke å klare den tilstanden for å holde deg så sunn som mulig.
Fra 2016 hadde mer enn 92 millioner amerikanere dekning i en HMO. Det inkluderte personer i arbeidsgiversponsorerte og individuelle markedsplaner, samt personer i Medicare Advantage HMOs og Medicaid Managed Care HMOs.
Hvordan virker det?
1. Du må ha en primærpleie lege.
Din primærpleie lege, vanligvis en familie utøver, internist eller barnelege, vil være din hoved lege og vil koordinere all din omsorg. Ditt forhold til din primære omsorg lege er svært viktig i en HMO. Sørg for at du føler deg komfortabel med ham eller henne eller gjør en bryter. Du har rett til å velge din egen primærpleie lege så lenge han eller hun er i HMOs nettverk. Hvis du ikke velger en selv, vil assurandøren gi deg en.
2. Din primære omsorg lege må henvise deg til en spesiell behandling.
Din primærhelsetjenestes lege vil være den som bestemmer om du trenger andre typer omsorg eller ikke, og må gjøre en henvisning til deg for å motta den. Eksempler er å se en spesialist, få fysisk terapi eller skaffe medisinsk utstyr som rullestol. Krevende henvisning gjør at behandlinger, tester og spesialpleie du mottar, er medisinsk nødvendige.
Uten henvisning, har du ikke tillatelse for disse tjenestene, og HMO vil ikke betale for dem.
Fordelen med dette systemet er at pasientene får færre unødvendige tjenester. Men ulempen er at pasientene må se flere tilbydere (en primærhelsetjeneste lege og spesialisten) og betale kopier eller annen kostnadsdeling for hvert besøk.
3. Du må bruke nettleverandører.
Hver HMO har en liste over helsepersonell som er i leverandørnettverket. Disse tilbyderne dekker et bredt spekter av helsetjenester, inkludert leger, spesialister, apotek, sykehus, laboratorier, røntgenanlegg og taleterapeuter. Hvis du bryr deg ut av nettverket, vil HMO ikke betale for det; du blir sittende fast betaler hele regningen selv.
Uheldigvis får du utelukkende omsorg for en svært kostbar feil når du har en HMO. Fyll en resept på et apotek utenfor nettverket eller få blodprøvene dine gjort av feil lab, og du kan bli sittende fast med en regning for hundrevis eller tusenvis av dollar.
Det er ditt ansvar å vite hvilke leverandører som er i nettverket med HMO. Dette er ikke veldig komplisert med en HMO som Kaiser Permanente der nettverksleverandørene er i samme bygning og ser ingen, men Kaiser-pasienter.
Men hvis du har en HMO med et forsikringsselskap som United Healthcare, Aetna eller WellPoint, vil leverandørene i nettverket ikke alltid være på samme sted og ofte se pasienter som ikke er HMO-medlemmer. Du kan ikke anta det, bare fordi et laboratorium er nede i hallen fra legen din, er dette laboratoriet i nettverket med HMO. Du må sjekke.
Det er tre unntak fra kravet om å forbli i nettverket:
- Sann nødsituasjoner.
- HMO har ikke en nettleverandør for spesialitetstjenesten du trenger. Dette er sjeldent. Men hvis det skjer med deg, forhåndsordne spesialkompetanse utenom nettverk med HMO-hold din HMO i løkken.
- Du er midt i en komplisert spesialbehandling når du blir et HMO-medlem, og din spesialist er ikke en del av HMO. De fleste HMOer bestemmer hvorvidt du kan avslutte behandlingsforløpet med din nåværende lege i hvert enkelt tilfelle.
4. Dine krav til kostnadsdeling i en HMO er vanligvis lave.
Kostnadsdeling som fradrag, kopiering og samforsikring holdes til et minimum med en HMO. Noen arbeidsgiver-sponsede HMOer krever ingen fradragsberettiget (eller har en minimal fradragsberettiget) og krever bare en liten kopiering for enkelte tjenester. På grunn av deres lave kostnadsdeling og lave premier anses HMO å være en av de mest økonomiske helseforsikringsvalgene.
Men i det enkelte helseforsikringsmarkedet, hvor ca 7 prosent av den amerikanske befolkningen fikk dekning i 2016, har HMOs en tendens til å ha mye høyere fradragsberettigede kostnader og ikke-lommekostnader. I enkelte land er de eneste planene som er tilgjengelige i det enkelte marked, HMOer, med fradrag som når så høyt som flere tusen dollar. I de fleste stater har det tendens til å være mindre valg tilgjengelig i det enkelte marked når det gjelder nettverkstyper (HMO, PPO, EPO eller POS), i motsetning til det arbeidsgiver-sponsede markedet, der nettverksdesign er fortsatt robust.
HMO vs andre helseforsikringstyper
Alle typer helseforsikringshelsetjenesten (som omfatter nesten alle private dekning i USA) har noen ting til felles. For eksempel vil ingen vellykket sykehelsetjeneste betale for omsorg som ikke er medisinsk nødvendig, og alle forvaltede omsorgsplaner har mekanismer for å hjelpe dem å finne ut hva omsorg er medisinsk nødvendig, og hvilken omhu det ikke er.
Behandlede omsorgsplaner som PPO, EPO og POS planer er forskjellige fra HMOer på flere måter. Noen vil betale for out-of-network omsorg, og noen vil ikke (de må alle, hvis det virkelig er en nødsituasjon). Noen har lave krav til kostnadsdeling, mens andre har heftige fradrag og krever betydelig samforsikring. Noen krever en primærpleie lege, men andre gjør det ikke.
Du kan lære mer om forskjellene mellom helseplanetyper i, HMO, PPO, EPO og POS-Hva er forskjellen og hvilken er best?
