Hva er en forklaring på fordelene?
En forklaring av fordelene (EOB) er et skjema eller dokument som kan bli sendt til deg av forsikringsselskapet flere uker eller måneder etter at du hadde en helsetjeneste som ble betalt av forsikringsselskapet (eller etter at et krav ble arkivert, selv om den fulle kostnaden ble brukt på egenandel og ansett ditt ansvar).
Du bør få en EOB hvis du har privat helseforsikring, en helseplan fra din arbeidsgiver eller Medicare.
Et tips fra Dr. Mike: Hvis du er medlem av en helsetjenestesorganisasjon (HMO) som betaler legen din gjennom capitation (en mengde penger hver måned for å ta vare på deg), kan du ikke motta en EOB fordi din Legen betaler ikke forsikringsselskapet. Denne typen arrangement er ikke vanlig.
Din EOB gir deg informasjon om hvordan du har betalt en forsikringskrav fra en helsepersonell (for eksempel en lege eller et sykehus) på vegne av deg.
Hvilken informasjon er i forklaringen til fordelene?
Din EOB har mye nyttig informasjon som kan hjelpe deg med å spore utgifter til helsetjenester og tjene som en påminnelse om de medisinske tjenestene du mottok de siste årene.
En typisk EOB har følgende informasjon:
- Pasient: Navnet på personen som mottok tjenesten. Dette kan være deg eller en av dine pårørende.
- Forsikret ID nummer: Identifikasjonsnummeret tildelt av forsikringsselskapet ditt. Dette bør samsvare med tallet på ditt forsikringskort.
- Krav nummer: Tallet som identifiserer, eller refererer til kravet om at du eller din helsepersonell har sendt til forsikringsselskapet. Sammen med ditt forsikringsnummer må du ha dette kravnummeret hvis du har spørsmål om din helseplan.
- Leverandør: Navnet på leverandøren som utførte tjenestene for deg eller din avhengige. Dette kan være navnet på en lege, et laboratorium, et sykehus eller andre helsepersonell.
- Type tjeneste: En kode og en kort beskrivelse av helsetjenesten du mottok fra leverandøren.
- Dato for tjeneste: Begynnelses- og sluttdatoen for helsepersonellstjenesten du mottok fra leverandøren. Hvis kravet er til et legemiddelbesøk, vil start- og sluttdatoene være de samme.
- Charge (også kjent som fakturerte kostnader): Beløpet leverandøren fakturert forsikringsselskapet for tjenesten.
- Ikke dekket beløp: Mengden penger som forsikringsselskapet ikke betalte leverandøren din. Ved siden av dette beløpet kan du se en kode som gir grunnen til at legen ikke ble betalt et visst beløp. En beskrivelse av disse kodene finnes vanligvis nederst på EOB, på baksiden av EOB eller i et notat vedlagt EOB. Forsikringsselskapene forhandler generelt betalingspriser med leger, slik at beløpet som ender opp med å bli betalt (inkludert delene som betales av forsikringsselskapet og pasienten), er vanligvis mindre enn beløpet leverandørregningene. Forskjellen er angitt på en måte på EOB, med enten et beløp som ikke er dekket, eller en total beløp som er lavere enn den fakturerte kostnad.
- Totalt pasientkostnad: Mengden penger du skylder som din andel av regningen. Dette beløpet er avhengig av dine helseplaner utenom lommekrav, for eksempel en årlig fradragsberettigelse, kopiering og samforsikring. Du kan også ha mottatt en tjeneste som ikke er dekket av helseplanen din. I så fall er du ansvarlig for å betale hele beløpet.
Tilleggsinformasjon kan inkludere mengden av betaling som faktisk er gjort til leverandøren din og hvor mye av det årlige fradragsbeløpet som er oppnådd og utenom lommen er oppfylt.
Avhengig av forsikringsselskapets EOB, kan rekkefølgen av informasjonen være forskjellig.
Et eksempel på en EOB:
Frank F.
er en 67 år gammel mann med type 2 diabetes og høyt blodtrykk. Han er registrert i en Medicare Advantage Plan og ser legen sin hver tredje måned for en oppfølging av sin diabetes. Seks uker etter hans siste besøk mottok Frank en EOB med følgende informasjon:
- Pasient: Frank F.
- Forsikret ID-nummer: 82921-804042125-00 – Frank’s Medicare Advantage Plan Identifikasjonsnummer
- Krav nummer: 64611989 – Antallet tildelt dette kravet fra Frank’s Medicare Advantage Plan
- Leverandør: David T. MD – navnet på Frank primærpleie lege
- type tjeneste: oppfølging kontor besøk
- Dato for tjeneste: 11/21/09 – dagen som Frank hadde på kontoret besøk med dr. david t.
- kostnad: $ 135,00 – beløpet som Dr. David T. fakturerte Frank’s Medicare Advantage Plan
- ikke dekket beløp: $ 70,00 – mengden av Dr. David Ts regning at Franks plan ikke vil betale. Koden ved siden av dette var 264, som ble beskrevet på baksiden av Frank’s EOB som "Over What Medicare tillater"
- Total pasientkostnad: $ 15,00 – Franks kontorsbesøk kopiering
- Beløp betalt til leverandøren: $ 50,00 – mengden penger at Frank’s Medicare Advantage Plan sendte til Dr. David T.
Noen matte: Dr. David T. er tillatt $ 65 (hans beløp på $ 135 minus beløpet ikke dekket av $ 70.00 = $ 65.00). Han får $ 15,00 fra Frank og $ 50,00 fra Medicare.
Hvorfor er din forklaring på fordeler viktig?
Legerkontorer, sykehus og medisinske faktureringsselskaper gjør noen ganger faktureringsfeil. Slike feil kan få irriterende og potensielt alvorlige, langsiktige finansielle konsekvenser.
Din EOB er et vindu inn i din medisinske faktureringshistorie. Gjennomgå det nøye for å forsikre deg om at du faktisk mottok tjenesten som faktureres, beløpet legen din mottok og din andel er riktig, og at diagnosen og prosedyren er korrekt oppført og kodet.
For å lære mer om hvorfor din EOB er viktig, og hvordan du finner og unngå EOB-feil, les:
- Forklaring av fordeler – Slik unngår du feil på eOB
For å lære om hvordan leger, sykehus og forsikringsselskaper bruker koder på EOBer og kreve skjemaer, les:
- Lær om forsikringskoder for å unngå faktureringsfeil
Et tips fra Dr. Mike: Din EOB skal ha et kundeservice telefonnummer. Ikke nøl med å ringe det nummeret hvis du har spørsmål eller bekymringer om informasjonen på EOB.
