Da Donald Trump vant presidentvalget i november 2016 var fremtiden for helseforsikring i USA plutselig veldig mye i limbo-akkurat da folk begynte å bli brukt til Affordable Care Act (aka, Obamacare).
Det er ingen tvil om at implementeringen av ACA hadde mange støt de siste årene, men det var blitt godt forankret i slutten av 2016.
Den fjerde åpne innskrivningsperioden i det enkelte marked (på og off-exchange) var på vei . Arbeidsgivere gikk inn i sitt andre eller tredje år (avhengig av deres størrelse) i samsvar med ACAs arbeidsgiver mandat. Personer ble vant til spørsmål om helseforsikring dekning på sine selvangivelser, og en potensiell straff for folk som var uforsikret i løpet av året.
Folk hadde blitt vant til det faktum at eksisterende forhold ikke lenger er et hinder ved søknad om helseforsikring, og for at folk som kjøper dekning i det enkelte marked, er tilskudd tilgjengelig for å kompensere for kostnadene, avhengig av inntekt (dette bidro til å utjevne spillereglene for folk som kjøper egen helseforsikring, siden folk med arbeidsgiver-sponset helseforsikring alltid har hatt betydelige tilskudd).
Da var alt plutselig oppe i luften. President Trump satte kamp på løftet om at han ville oppheve ACA; Kampanjens nettsted sa: "På dag en av Trump-administrasjonen, vil vi be Kongressen omgående å levere en fullstendig oppheving av Obamacare." Republikanerne beholdt sine majoriteter i Huset og Senatet, og har presset for å oppheve ACA siden det ble vedtatt i 2010. Deres tidligere innsats ble truffet av president Obama’s vetorpenning, men det er ikke lenger et hinder under Trump-administrasjonen.
Repealing ACA er ikke så enkelt som det høres
Så snart lovgivningen i 2017 gikk i gang, innførte senator Mike Enzi (R, Wyoming), formann for senatets budsjettkomité, en resolusjon (SCRes 3) for å starte Prosess for å oppheve ACA ved hjelp av budsjettforsoning.
Enzis resolusjon gir instruksjoner til fire komiteer for å utarbeide lovgivning, herunder underskuddsreduksjoner, som skal rapporteres til budsjettutvalget. Begge kongresskamrene hadde passert S.C.Res 3 i midten av januar, og kongresskomiteene har arbeidet med detaljer om opphevelseslovgivning siden da.
Kongressens republikanere plan på det tidspunktet var å passere den resulterende forsoning regningen så snart som mulig. Forventninger var at det ville ligne H.R.3762, som passerte tidlig i 2016, men ble vetoet av president Obama.
For å være klar har de ikke stemmer som trengs for å passere fullstendig opphevelse av ACA, da det ville kreve minst 60 stemmer i senatet for å overvinne en filibuster. Men en forsoningskonto-en som bare omhandler føderale utgifter-kan bestå med bare et enkelt flertall, og er ikke gjenstand for filibuster. En forsoningskonto for å forsvare ACA kan passere med 51 senatorer som stemmer for det, og det er 52 republikanske senatorer i 2017.
Premium subsidier, kostnadsdelingsstøtte og Medicaid-utvidelse kan alle elimineres med en forsoningskonto. Så ville ACA skatt som arbeidsgiver mandat straff, den individuelle mandat straff, og ting som medisinsk utstyr skatt og den ennå-å-bli implementert Cadillac Tax.
En forsoningskonto ville ikke være i stand til å oppheve ikke-forbruksrelaterte deler av ACA, som garantert utgave (uavhengig av medisinsk historie), viktige helsemessige fordeler, og tillate unge voksne å forbli på foreldrenes helseplaner helt til alder 26. Men hvis ACA er defunded, ville de resterende delene ikke overleve, med mindre det ble truffet ytterligere lovgivningsmessige tiltak for å stabilisere forsikringsmarkedet.
Hva kommer neste?
Kongressens republikanere har beveget seg raskt for å begynne prosessen med å oppheve ACA via å forsvare den, men har ennå ikke samles rundt et erstatningsprosjekt. Mange GOP-forslag til å erstatte ACA har blitt introdusert de siste årene, inkludert Paul Speys husleser, "A Better Way" -forslag, og Tom Prices Empowering Patient First Act of 2015 (HR2300) – som tok ny betydning når prisen var nominert til å lede HHS under Trump-administrasjonen (Senatet bekreftet sin nominasjon i februar 2017).
Forslagene har en tendens til å ha mange poeng til felles, så vi har en ganske god ide om hvilken retning Kongressens republikanere vil fortsette.
Flere nye regninger har blitt introdusert i de tidlige ukene av lovgivningen i 2017, og følger generelt mange av de samme prinsippene som er omtalt i tidligere republikanske reformer for helsevesenet. Men ingen av dem har fått bipartisan støtte eller til og med full støtte fra den republikanske siden av gangen.
Kort sagt, de spesifikke detaljene for hva som kan erstatte ACA er ikke tilgjengelig ennå. Noen amerikanere har det bedre under ACA, og noen er verre, men ingen av dem har hatt mulighet til å se nøyaktig hva erstatningen ville se ut. Og kanskje viktigst av alt, er helseforsikring og helsevesenet ikke sikkert hva som kommer neste gang.
Kongressledere har sagt fra begynnelsen at det ikke ville være noe gap i dekning. Selv om de flere ganger har sagt at deres plan er å oppheve ACA så snart som mulig, har de ingen intensjon om at opphevelsen skal tre i kraft umiddelbart. En forsinkelse på to til fire år for opphevelsesimplementering er sannsynlig, noe som betyr at de kunne stemme for å oppheve ACA tidlig i midten av 2017, men har opphevelsen i kraft en gang mellom 2019 og 2021.
Årsaken til forsinket opphevelse av gjennomføringen er å gi lovgivere en sjanse til å utarbeide detaljene i en erstatningsregning, sende den, og ha tid til å få alle bitene på plass for at den skal implementeres samtidig med ACA-opphevelsen. Rep. Chris Collins (R, New York), som er medlem av Trump Transition-teamet, sa tidlig i januar 2017 at erstatningslovgivningen sannsynligvis skulle bli introdusert i juni eller juli 2017. Han reiterte at ingenting ville forandre seg om helse planer i 2017 eller 2018, men sa at straks opphevelse av ACA var nødvendig fordi lovgivere planla å umiddelbart oppheve ting som "den medisinske enheten skatt, helseforsikringsskatten på forsikringsselskaper, arbeidsgiver mandat, medarbeider mandatet [refererer til individuelt mandat]. "
Husets høyttaler Paul Ryan (R, Wisconsin) har sagt at han forventer at opphevet avstemning skal skje i mars eller april, men president Trump, som i utgangspunktet hadde snakket om en opphevende avstemning innen utgangen av januar, nevnte tidlig i februar at opphevet stemme kan ikke skje før 2018.
Hvilke komponenter er fortalt
Meldingen som kongressens republikanere har lagt fram, er absolutt tiltalende for mange amerikanere:
Opphev ACA, men med en utvidet tidsramme slik at folk ikke mister deres dekning mens du venter på en erstatning.
- En erstatningsplan som lovgivere har lovet, vil være bedre enn ACA (men uten å se den faktiske lovgivningen, må folk bare ta sitt ord for det), og som vil bli planlagt å tre i kraft samtidig med opphevelsen av Obamacare, uten gap i mellom.
- Umiddelbar opphevelse av noen av ACAs skatter, inkludert arbeidsgiver mandat og individuelle mandat, som begge har vært ganske upopulære.
- Hva det egentlig betyr
Det høres sikkert bra ut. Men når vi ser under hetten, er det noen savnede biter. Kongressens budsjettkontor anslått at ACAs arbeidsgivermandat og individuelle mandatstraff, sammen med Cadillac Tax, ville bringe inn 297 milliarder dollar i inntekter fra 2016 til 2025. Disse inntektene brukes til å kompensere kostnadene for ACA, som inkluderer føderale utgifter på premie subsidier og Medicaid ekspansjon.
Hvis de inntektsgivende elementene i ACA elimineres i nær fremtid, kan det ende opp med å være økonomisk utfordrende å fortsette å yte tilskuddene og Medicaid-utvidelsen.
Men det er andre alvorlige problemer som kan oppstå hvis kongressen stemmer snart for å oppheve ACA (selv med en forsinket gjennomføring) og deretter venter flere måneder for å innføre erstatningslovgivning. To av de viktigste er destabiliseringen av det enkelte helseforsikringsmarkedet og muligheten for at en erstatningsregning aldri kan passere.
Hva mener du, "Destabilisering av det individuelle helseforsikringsmarkedet"?
Den åpne innmeldingsperioden for 2017-dekning har nettopp avsluttet, men helseforsikringsselskaper er allerede svært fokusert på planlegging for 2018. For transportører som ønsker å tilby planer i den føderalt tilrettelagte markedsplassen (dvs. HealthCare.gov) i 2018, satser og planer design må sendes innen 3. mai 2017 i stater hvor den føderale regjeringen gjennomfører vurderingsprosessen (Missouri, Oklahoma, Texas og Wyoming) og 17. juli i de resterende delene.
Hvis ACA-opphevelseslovgivningen allerede har gått forbi det punktet, men erstatningen ikke er innført og / eller bestått, vil helseforsikringsselskapene stå overfor betydelig usikkerhet når det gjelder deres langsiktige planlegging.
Det gjelder også for transportører dersom ingenting skjer i det hele tatt når det gjelder lovgivningen – inkludert opphevelseslovgivning – etter det tidspunktet skal priser og planer innleveres. Bærerne vet at alt er oppe i luften, at opphevelsen er på bordet, og at erstatning er usikkert.
Noen operatører kan gå videre og filrenter og planer for 2018 (mest sannsynlig med høyere priser som de ville ha arkivert uten usikkerheten rundt det enkelte marked). Men andre kan bestemme at usikkerheten er for mye av en risiko, og velger ganske enkelt å gå ut av børsene eller hele det individuelle markedet ved utgangen av 2017.
Hvis det enkelte mandat er eliminert, men dekningene fortsatt skal garanteres, utstedes i 2018, er det lett å se hvorfor forsikringsselskapene kan bøye seg ved ideen om fortsatt å delta i børsene. I så fall ville det være lettere enn noensinne for sunne mennesker å gå uten dekning, og risikobassengene ville bli ytterligere vippet mot sykere, noe som betyr at forsikringsselskapene ikke trenger å delta i det hele tatt, eller delta med mye høyere premier.
Trumpadministrasjonen har sagt at de skal utstede forskrifter for å stabilisere det enkelte helseforsikringsmarkedet, men det gjenstår å se om regelverket vil være nok til å holde forsikringsselskapene i markedet i 2018, og for å forhindre premier i å spiking dramatisk .
For de fleste helseforsikringsselskaper er det enkelte marked et svært lite stykke av sin samlede virksomhet. Hovedparten av virksomheten har en tendens til å inkludere gruppeplaner (eller som administrator for selvforsikrede store gruppeplaner), Medicare Advantage planer og Medicaid administrerte omsorgsplaner. Å gå ut av det enkelte marked er ikke en beslutning om at de tar lett, men det er heller ikke en beslutning som vil svekke den generelle ytelsen i det lange løp.
Hvis en erstatning aldri blir passert
Det andre problemet med å oppheve nå (med forsinket implementering) og deretter arbeide for å utvikle en erstatning er at erstatningen aldri kommer ut av bakken. Kanskje Kongressen ikke kan være enig i utformingen av erstatningen, eller kanskje de ikke kan få tallene til å fungere når det gjelder offentlige utgifter på erstatningsplanen.
Som det fremgår av den lange utfordrende prosessen med debattering og passering av ACA tilbake i 2009/2010, er det klart at å få enighet om en ny reformregning for helsevesenet, kommer ikke til å være lett.
Og hva skjer hvis de bare ikke kan få noe passert når det gjelder erstatning? I så fall vil opphevelsesregningen fortsatt være på plass, med full implementering satt for 2019 eller senere. Og hvis det ikke er noe der å erstatte det, vil markedsdestabiliseringen beskrevet ovenfor bli enda mer dramatisk, siden noen aspekter av ACA (som garantert utgave) vil fortsatt være på plass, mens andre (som det enkelte mandat og premiebidrag) ville bli eliminert.
Mellom 20 millioner og 30 millioner mennesker vil trolig miste forsikringsdekning dersom ACA ble opphevet og ikke erstattet med noe like robust. Kongressens budsjettkontor anslått i januar 2017 at 18 millioner mennesker ville miste dekning i det første året etter at en regning som lignet H.R.3762 ble vedtatt, og at antall personer som miste dekning ville vokse til 32 millioner over et tiår.
Trump sier at lovgivningen vil være samtidig. I begynnelsen av de to lovene som ble introdusert flere måneder fra hverandre, begynte flere republikanske senatorer å uttrykke tvil om strategien. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) og Tom Cotton (Arkansas) har alle sagt at det ville være bedre å forsinke opphevelsesdokumentet til erstatningsplanen er tilgjengelig. Det er en liten, men økende sjanse for at en umiddelbar opphevelsesregning ikke kan passere dersom erstatningslovgivningen ikke er klar til å gå samtidig. Under en pressekonferanse 10. januar, sa Trump at regningene for å oppheve og erstatte ACA ville bli introdusert "i hovedsak samtidig" etter at Rep. Price er bekreftet for å lede HHS (Prisen ble bekreftet 10. februar). Trump utdypet litt og sa: "Det vil være forskjellige segmenter, du forstår, men vil mest sannsynlig være samme dag eller samme uke, men sannsynligvis samme dag. Kan være samme time."
