Først brukt i 2001 ble begrepet never events brukt av National Quality Forum (NQF) for å beskrive feil som aldri skal skje på sykehus. Disse bruddene, også kalt bivirkninger, ble ansett å være så ondskapsfull at de aldri burde skje. Listen ble oppdatert og utvidet i 2006.
I 2011 ble listen med medisinske feil oppdatert og utvidet til å dekke 29 hendelser som faller under syv kategorier.
I løpet av den tiden ble navnet aldri hendelser også endret til alvorlige rapporterbare hendelser (SRE). Videre ble listen over steder og fasiliteter utvidet til å omfatte utepasiente eller kontorbaserte kirurgisentre, dyktige sykepleiefasiliteter og ambulatoriske praksisinnstillinger (legekontorer) i tillegg til sykehus.
Hvorfor SRE-listen er viktig
NQF er en koalisjon av offentlige og private helsevesenets ledere som er fokusert på å sikre helsetjenesterskvalitet og pasientbeskyttelse ved å tilby målkjøretøy og offentlig rapportering. Hvorfor er en slik liste viktig? Det er faktisk brukt til å beordre kvalitet fra de som leverer helsetjenester til amerikanere. For eksempel vil Medicare, Medicaid, og noen private forsikringsselskaper ikke refundere leger eller anlegg når en av deres pasienter er offer for en SRE. Felleskommisjonen, som er akkrediteringsorganet som brukes av de fleste amerikanske sykehus, tar hensyn til SREs når man vurderer anlegget for sin oppdaterte akkreditering.
Ifølge NQF, fra og med 2011, bruker omtrent halvparten av alle land SRE-listen til å vurdere kvaliteten på helsevesenet også.
Fordeler til pasienter
Vi vet hvilke medisinske feil og hendelser vi må forsøke å forebygge på egen hånd. Listen over SRE er en liste over uakseptable resultater, en som hjelper oss med å finne ut hvilke forebyggende tiltak vi må ta, og en som skisserer hva som kan føre til en søksmål.
- Når betalerne nekter å betale leverandørene for å gjøre disse feilene, setter det press på leverandører for å finne ut hvordan man kan unngå bivirkninger. Det kan bidra til et tryggere miljø for pasienter.
- Utgaver
Som i det siste nevner den nåværende listen over hendelser eller alvorlige rapporterbare hendelser ikke noen medisinske feil som er like ødeleggende for pasienter som:
- Helseforsikrede infeksjoner
- Manglende diagnoser, feildiagnose eller mangel på diagnose
- Mangel på oppfølging – utskrift etter sykehus eller urapporterte testresultater som resulterer i skade
- Hvis en leverandør vet at han eller hun ikke vil bli refundert fordi en hendelse eller alvorlig rapporterbar hendelse fant sted, kan de prøve å dekke opp en hendelse det skjer. Pasientene rapporterer å ha lidd disse hendelsene, bare for å lære senere at deres journaler har blitt endret, faktiske hendelser er fjernet fra postene, og at deres eneste bruk er å håndtere anleggets risikostyringsavdeling. På det tidspunktet har de ikke annet valg enn å kontakte en advokat for hjelp.
- Kategorier
Her er kategoriene der NQF seriøse rapporterbare hendelser faller:
Kirurgiske eller invasive prosedureshendelser
- Produkt- eller enhetshendelser
- Pasientbeskyttelseshendelser
- Pleiehendelser hendelser
- Miljøhendelser
- Radiologiske hendelser
- Potensielle kriminelle hendelser
