Ifølge CMS er over 5 milliarder medisinske krav sendt inn for betaling hvert år. Standardisert koding er viktig for å sikre at disse kravene behandles på en konsistent måte. Forsikringsselskaper, tredjepartsbetalere og føderale og statlige forskrifter har uttrykt den økende bekymringen om viktigheten av nøyaktig koding for polikliniske tjenester.
Når leverandørene ikke overholder kodingskravene som er nødvendige for å fakturere polikliniske prosedyrer, øker sjansen for feil fakturering.
Medicare bruker en PPS (Prospective Payment System) og gebyrplaner som bruker en refusjonsmetode som er basert på et fast beløp. Det er individuelle PPS og gebyrplaner basert på tjenestene som tilbys.
Prospektive betalingssystemer
- Akutte sykehus
- Hjemmebasert sykehus
- Sykehus
- Sykehusmottak
- Sykehusmottak
- Sykepleierehabilitering
- Langtidspleie sykehus
- Kompetente sykepleiefasiliteter
Avgiftskjemaer
- Leger
- Ambulansetjenester
- Kliniske laboratorietjenester
- Varig medisinsk utstyr, proteser, ortotika og forsyninger
Under PPS og Fee Schedule, blir hver leverandør refundert et forhåndsbestemt beløp basert på den rapporterte prosedyrekoden. Ukorrekt koding kan føre til manglende overholdelse av kodingskrav.
Det er ti områder som er forbundet med feil poliklinisk prosedyrekoding.
- Rapportering feilaktige tjenestene
- Feil fakturering for observasjonstjenester
- Rapportering feilaktige kostnader på grunn av utdaterte lademasterbeskrivelser
- Innlevering av duplikatavgifter eller manglende overholdelse av NCCI (National Correct Coding Initiative) retningslinjer for Medicare og Medicaid
- Feil rapportering av prosedyrekode modifikatorer
- Feilaktig E / M (Evaluering og ledelse) kodeutvalg
- Rapportering av en "pasient" -prosedyre på poliklinisk krav
- Innlevering av krav til medisinsk unødvendige tjenester
- Unnlatelse av å følge reglene for flere prosedyrer rabatt
- Tjenester levert av en intern, bosatt eller annen profesjonell med en ikke godkjent status uten den nødvendige legeveilederen.
Kodingsfeil kan tilskrives en rekke faktorer.
- Tidstrykk og / eller begrensninger
- Distraksjoner
- Manglende kodingserfaring
- Menneskelig feil
- Manglende kommunikasjon
- Utdaterte pasientstilfallsformer
Disse faktorene har en tendens til å være utilsiktet, men når kodingsfeil oppstår på en konsistent basis, kan leverandører vurderes i strid med False Claims Act for voldelige faktureringspraksis. Svindel er noen ganger forvekslet med misbruk. Misbruk er utilsiktet fakturering for varer eller tjenester som ikke er levert. De fire fellesarealene som er identifisert som Bedrageri eller Misbruk er:
- Fakturering for medisinsk utstyr som aldri er gitt. Det vanligste området med Medicare svindel er fakturering for varig medisinsk utstyr (DME). DME refererer til medisinsk utstyr som er nødvendig for pasientens medisinske eller fysiske tilstand. Det inkluderer rullestoler, sykehus senger og annet utstyr av den typen. Leverandøren vil fakturere Medicare for utstyr som pasienten aldri mottok. Mobilitet scootere har vært spesielt populært for Medicare svindelordninger.
Fakturering for tjenester som aldri ble utført
- I dette tilfellet utførte leverandørregningene for tester, behandling eller prosedyrer aldri. Dette kan legges til listen over tester en pasient faktisk har mottatt og aldri blir lagt merke til. En leverandør kan også forfalske diagnosekoder for å legge til på unødvendige tester eller tjenester.
Upcoding Charges
- Feil å representere et servicenivå eller en prosedyre som utføres for å belaste mer eller motta en høyere refusjonsrate anses å være kodende. Oppkoding skjer også når en utført tjeneste ikke er dekket av Medicare, men leverandøren regner med en dekket tjeneste på stedet.
Unbundling Charges
- Noen tjenester betraktes som all inclusive. Unbundling er fakturering for prosedyrer separat som normalt faktureres som en enkelt kostnad. For eksempel, en leverandør regninger for to ensidige screening mammogrammer, i stedet for fakturering for 1 bilateralt screening mammogram.
Kodingskrav gir nøyaktig forsikringsbetaleren kjennskap til pasientens symptomer, sykdom eller skade og behandlingsmetoden utført av legen. Koding feil oppstår når kravet er sendt til forsikringsselskapet med feil diagnose eller prosedyren kode på kravet. Unøyaktig koding kan føre til mange negative resultater. Det er avgjørende at det medisinske kontoret utvikler et samsvarssystem som kan forhindre brudd på medisinsk kodingskrav.
