Medisinsk dokumentasjon er viktig for en medisinsk koderens jobb. Et hovedansvar for en medisinsk koder er å transformere informasjonen i medisinske journaler til diagnose og prosedyrekoder for fakturering. Når kodende lege notater, er det viktig å aldri anta. Hvis du er usikker eller uklart, få alltid avklaring fra legen.
Det finnes to typer doktorgradsdokumentasjon som hjelper en medisinsk koder i kodingen, kontormerker og operative notater. Kontor notater består av pasientens grunn til besøk, symptomer, sykdommer og diagnoser, legenes funn, behandlingsplan og oppfølgingsplan. Operative notater består av preoperativ diagnose, postoperativ diagnose, utførte tjenester og prosedyrer og en beskrivelse av alt som skjedde før, under og etter prosedyren.
- Når du klargjør dokumentasjonen, må du kontrollere at alle notater skrevet av legen støtter diagnosen og prosedyrene. Sørg også for at diagnosen gir medisinsk nødvendighet for prosedyrene som er oppført i notatene.
- Tildel ICD-10-koder og CPT-koder
Den medisinske koderen må tilordne koder til diagnose og prosedyrer dokumentert i pasientregisterene.
Diagnosekoder
Diagnosekoder er tildelt fra ICD-boken (International Classification of Diseases). Nåværende utgave er ICD-10. ICD-10 ble implementert av Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) 1. oktober 2015, som erstatter ICD-9.
Tjenester levert før 1. oktober 2015, må faktureres med ICD-9 koder, selv om tjenestene ikke faktureres før 1. oktober 2015. Tjenestene levert etter implementeringen av ICD-10 1. oktober 2015 må faktureres med ICD-10 koder.
Prosedyrekoder
Prosesskoder er tilordnet fra CPT-boken (Current Procedural Terminology) som bestemt av American Medical Association (AMA).
CPT-boken viser CPT-kodene, samsvarende prosedyre og definisjoner som brukes av leger, polikliniske sykehus og ambulatoriske kirurgiske sentre (ASC). Sykehusmottaksprosedyrer er ikke oppført i CPT-boken. Disse kodene finnes i ICD-10-PCS-boken, en erstatning for ICD-9 volum 3.
Hold deg oppdatert på kodende retningslinjer
Gå til AMAs nettsted. Nettstedet gir tillegg, utløp, oppdateringer og revisjoner til kodingshåndboken. AMA-nettstedet hjelper kodere med å holde sin faglige kunnskaper og ferdigheter oppdatert, delta i arrangementer som bidrar til å utvikle og opprettholde kodingskompetanse, bli kjent med retningslinjer og forskrifter, og få informasjon for å forbedre kvaliteten på sitt arbeid. AHIMA og AAPC har også nettsteder som gir regelmessig, rettidig, detaljert og oppdatert informasjon til medisinske kodere.
Få CMS koding oppdateringer. CMS publiserer oppdateringer til CMS nettsted årlig. Det tilbyr også leverandørressurser, vedtekter og forskrifter, og leverandør-spesifikke Medicare-opplysninger. Medicare-bærere er også en utmerket kilde for regelmessige oppdateringsendringer. Coders kan registrere seg for listservs.
- Nettverk med andre kodere. Koding er et så stort område, en koder kan ikke muligens vite alt det er å vite om koding. Noen ganger går kodere inn i situasjoner der de trenger ekstra hjelp. Coders kan være en stor ressurs, ofte den beste ressursen, for hverandre. Selv om delte opplysninger er avgjørende, er det viktig å være forsiktig med hvilket råd eller hjelp som aksepteres. Koding forum er et område å holde seg borte fra. Alle kan svare på spørsmål om kodingsfora som kan føre til at en koder bryter med kodingsreglene.
- Les CPT instruksjonene. Instruksjoner i CPT-kodehåndboken er spesielt der for å hjelpe kodere med all relevant informasjon om koding, for eksempel hvordan man finner koder, koder, koder, hvilke koder som kan faktureres sammen og hvilke koder som skal faktureres alene.
