Utgaven av Senatets helsevesenets reformregning som ble introdusert 20. juli, ville føre til kraftig høyere fradrag. Faktisk prosjekterer Congressional Budget Office (CBO) at den gjennomsnittlige individuelle fradragsberettiget for en standard referanseplan ville være $ 13 000 i 2026. Dette er spesielt høyere enn deres projeksjon av det maksimale utelukkede beløpet som vil bli tillatt det året med mindre formelen for capping out-of-pocket kostnader er endret.
Det er klart at det er et problem som vil trenge litt ekstra lovarbeid.
Gjennom 2017 har en av de viktigste problemene for kongressens republikanere blitt opphevelse og erstatning av ACA (Obamacare). Huset vedtok American Health Care Act (AHCA) tidlig i mai, og sendte det til senatet. GOP Senators oppfordret en partisan arbeidsgruppe til å utarbeide sin egen versjon av regningen, med tittelen Better Care Reconciliation Act (BCRA), og introduserte den i slutten av juni. Senatetrepublikanere ga ut en oppdatert versjon av lovgivningen noen dager senere, og inkluderte et kontinuerlig dekningskrav, som ikke var inkludert i sin tidligere versjon (du kan se begge versjoner av senatregningen her).
Nye versjoner av BCRA ble introdusert 13. juli (avsnitt-ved-del oppsummering) og 20. juli (oppsummering av seksjoner). Gjennom prosessen har senatet ikke hatt noen høringer eller en todelt debatt om forslaget lovgivning.
BCRA nådde en stemme i senatet den 27. juli da den ble erstattet av språket i det vedtatte regningen. Det mislyktes med en bred margin, 43-57. Senatet avviste også "skinny" opphevelse (Health Care Freedom Act), som var ment å være et middel til å komme til en konferanse komite med House GOP lederskap.
Husregningen kan fortsatt legges tilbake til senatens kalender hvis og når GOP-ledere har stemmer for å bestå en senatversjon av regningen. Selv om vi ennå ikke vet hvilken avtale som vil bli nådd av republikanerne i senatet, gir den 20. juli versjonen av BCRA oss en ide om hvor senatrepublikanerne vil gå med reformen av helsevesenet.
Den BCRA som senatet vurderte 27. juli var lik tidligere versjoner av regningen, men det inkluderte også Cruz-endringen og Portman-endringen. Ingen av disse har blitt scoret av CBO, så vi har ingen tall med hensyn til deres innflytelse. Cruz-endringen ville ha gitt forsikringsselskaper å selge skimpige, ikke-ACA-kompatible planer så lenge de også solgte minst en gullplan, en sølvplan og en "benchmark" -plan under BCRAs regler, som ville ha en aktuarverdi på 58 prosent. Portman-endringen vil tildele 100 milliarder dollar for stater som skal bruke for å redusere kostnadene for lavinntektene med lav inntekt, og gi stater ekstra fleksibilitet til å bruke Medicaid-midler for å redusere kostnader for lommebok med lav inntekt som overgang vekk fra Medicaid til privat dekning under BCRA.
Den BCRA (uten Portman og Cruz endringer) har blitt scoret av CBO og analysert av en rekke helsepolitiske eksperter, så vi har en god ide om hva dens innvirkning ville være. Portman-endringen vil antagelig ha resultert i lavere ut av -pocketkostnader i utgangspunktet, men det er viktig å merke seg at pengene bare ville ha blitt gitt i syv år; Det var ikke en løpende finansieringsmekanisme i lovgivningen. Cruz-endringen ville trolig ha resultert i høyere kostnader utenom lommen for alle som kjøpte de ikke-kompatible planene som ville ha oppstått under endringen.
Analysen nedenfor er basert på CBO-scoring av BCRA. Siden Cruz- og Portman-endringene ikke ble scoret av CBO, er deres innflytelse ikke inkludert i den følgende diskusjonen om kostnader utenom lommen. Selv om BCRA ville forandre mange aspekter av privatforsikring og Medicaid, la oss nå vurdere hvordan det ville påvirke kostnader utenfor lommen (med tanke på at mens denne spesielle versjonen av regningen ikke passerte i Senatet, en annen versjon av det kan være brough tilbake til senat gulvet).
Hvordan ville senatet Bill påvirke Out-of-Pocket kostnader?
Uttrykket "out-of-pocket" beskriver alle kostnadene folk må betale når de trenger medisinsk behandling, etter at forsikringsselskapet har betalt sin del av regningen. Det inkluderer imidlertid ikke premiekostnaden, som må betales hver måned, uansett om du bruker medisinsk hjelp.
Kort historien er at BCRA vil resultere i høyere kostnader utenom lommen. La oss ta en titt på hvorfor det ville skje.
Under ACA må alle individuelle og små gruppeplaner dekke en rekke tjenester som anses som viktige helsemessige fordeler, og alle planer (inkludert store gruppeplaner) må dekke minst 60 prosent av gjennomsnittlige helsekostnader (dette gjelder for en standardpopulasjon, andelen av kostnader som dekkes av et gitt individ, avhenger av hvor mye helsepersonell de trenger i løpet av året). Den gjennomsnittlige prosentdelen av kostnadene som en plan dekker, kalles aktuarmessig verdi (bemerk at det i det enkelte marked kan forsikringsselskaper selge katastrofale planer – som har en aktuarmessig verdi under 60 prosent – til en begrenset befolkning, selv om ACA-premie subsidier ikke kan brukes til disse planer).
En plan som har en aktuarmessig verdi på 60 prosent, er utpekt som en bronseplan når det gjelder individuell og liten gruppe helseforsikring, og oppfyller kravet om å gi "minimumsverdi" ved stor gruppedekning. Siden det er vanskelig for forsikringsselskapene å få en plandesign for å matche nøyaktig med en aktuarmessig verdi, kan forsikringsselskapene bruke et -2 / + 2 de minimus-område, slik at en bronseplans aktuarmessige verdi kan variere fra 58 til 62 prosent. Det ble slått ut til å utvide til -2 / 5 i 2018, men forordninger ferdigstillet i april 2017 krever videre utvidelse av bronseplan de minimus-området, til -4 / + 5. Så i henhold til nåværende regler vil bronseplaner i 2018 få lov til å dekke gjennomsnittlig 56 til 65 prosent av medisinske kostnader.
Men med unntak av de ovennevnte katastrofale planene er bronseplaner det minste minimum i forhold til hva forsikringsselskapene kan tilby. Referanseplanen, som har en tendens til å være mye mer populær med enrolle, er en sølvplan, som har en aktuarmessig verdi på rundt 70 prosent. ACA-premiesubsidier er knyttet til kostnaden for en sølvplan, og ACA-kostnadsdelingsstøtte er bare tilgjengelig hvis enrolle velger sølvplaner.
Å holde alt dette i tankene, la oss nå se på BCRAs bestemmelser. Generelt er det flere aspekter ved regningen som vil tjene til å øke kostnader utenom lommen:
Stater vil kunne slappe av reglene med hensyn til hvilke fordeler som skal dekkes på de enkelte og små gruppemarkedene, og hva tjenester er underlagt ACAs out-of-pocket caps og forbud mot levetid og årlige ytelsesgrenser på alle markeder, inkludert store gruppeplaner.
- I 2026 ville "benchmark" -planer gå fra å ha gjennomsnittlige fradrag på rundt $ 5000 til å ha gjennomsnittlige fradrag på $ 13 000
- . (Merk at hvis ACA forblir på plass, vil den forventede gjennomsnittlige fradragsberettiget $ 20 000 i 2026 gjelde for personer som ikke kvalifiserer for kostnadsdelingsstøtte, for en person med inntekt på rundt 26 500 dollar i 2026, prosjekterer CBO som gjennomsnittlige fradragsberettigelser være bare rundt $ 800 hvis de registrerer seg i en referanseplan, siden ACAs kostnadsdelingsstøtte gjør kostnader for lommeboken mye rimeligere for lavere inntektsrolle).Kostnadsdelingssubsidier vil bli eliminert av BCRA, noe som resulterer i mye høyere kostnader utenom lommen for personer med lavere inntekter (som nevnt ovenfor, vil ACAs kostnadsdelingsstøtte redusere gjennomsnittlige benchmark-fradrag fra $ 5000 til $ 800 for en person tjene 175 prosent av fattigdomsnivået i 2026 … men bare hvis ACA og kostnadsdelingsstøttene forblir på plass).
- Selv om CBO prosjekterer at en plan med en aktuarmessig verdi på 58 prosent vil ha en fradragsberettigelse på $ 13 000 innen 2026, prosjekterer de også at de maksimalt tillatte utelukkende kostnadene (for viktige helsemessige fordeler i nettverket) vil bli $ 10 900 under den nåværende formelen som brukes til å avgjøre hvor mye maksimalt tillatt ut-av-lommen går opp hvert år. Den formelen blir ikke endret i BCRA, men dette er åpenbart en uoverensstemmelse som måtte løses hvis BCRA skulle bli implementert. I hovedsak krever loven referanseplaner som vil ha fordeler så svake at de ikke engang vil bli solgt.
Eroding Essential Health Benefits = Høyere kostnader for pasienter
BCRA vil tillate stater, via den eksisterende 1332 avhendingsprosessen – men med langt færre restriksjoner og beskyttelsesraker enn ACA implementert – for å endre definisjonen av viktige helsemessige fordeler. Så en stat kan for eksempel bestemme at fødselsdekning ikke lenger er en viktig helsefordel, og forsikringsselskapene vil ikke lenger måtte dekke det på nye helseplaner (for det spesielle eksempelet vil små gruppeplaner med 15 eller flere ansatte fortsatt inkludere fødselsdekning, på grunn av lov som har eksistert i flere tiår).
Hvis planer får lov til å bli solgt uten noen av de nåværende fordelene, vil folk som trenger disse tjenestene tydeligvis møte mye høyere kostnader utenom lommen, siden de ikke lenger vil ha helseforsikring for de aktuelle tjenestene. Ting som reseptbelagte legemidler, psykisk helse / rusmiddelbehandling og barneomsorg er alle ting som kanskje ikke er dekket av stater som velger å omdefinere viktige helsemessige fordeler under BCRA.
Det er også viktig å forstå at ACAs forbud mot levetid og årlige ytelsesgrenser, sammen med lovens lokk på kostnader utenfor lommen, kun gjelder for viktige helsemessige fordeler. Dette gjelder individuelle og små gruppeplaner, så vel som til store arbeidsgiverplaner. Så hvis en stat skulle redusere antall tjenester som omfattes av den viktigste paraplyen for helsemessige fordeler, kan forsikringsselskapene fortsatt tilby noen dekning for disse tjenestene, men de ville ikke være pålagt å dekke enrollees out-of-pocket utgifter på dem, og de ville være i stand til å pålegge levetid og årlige ytelse maksimum for tjenestene ikke lenger betraktes som viktige helsemessige fordeler.
BCRA-subsidier vil være knyttet til bronseplaner i stedet for sølv
BCRA vil fortsette å yte premium subsidier som ville være løst modellert på ACA-premie subsidier, men ikke så robuste. De vil bare utvide til personer som tjener 350 prosent av fattigdomsnivået, i stedet for ACAs 400 prosent (til referanse vil den øvre inntektsrammen for subsidieberettigelse for en familie på fire basert på 2017-fattigdomsnivået være 86,100 dollar, i stedet for 98,400 dollar) . De vil også kreve at eldre mennesker (i noen tilfeller, så unge som 40) med inntekt på over 250 prosent av fattigdomsnivået, betaler en større prosentandel av inntekten til en referanseplan.
Men kanskje viktigst, ville BCRA premiesubsidier være knyttet til en plan med 58 prosent aktuarmessig verdi (i stedet for dagens sølvplaner, som har en aktuarmessig verdi på 68 til 72 prosent).
Således som i 2020, ville "standard" -planen ha en aktuarmessig verdi som er lik den nåværende brønnplanene for bunnen av stigen. I sin analyse av BCRA, noterer CBO at over nåværende sølvplaner, er gjennomsnittlig fradragsberettigelse ca. $ 3 600, mens gjennomsnittlig bronseplan har en fradragsberettigelse på rundt $ 6 000. Men fradragsberettigede og totale kostnader utenfor lommen stiger med medisinsk inflasjon. I sin 20 juli analyse av BCRA, prosjekterer CBO at gjennomsnittlige fradrag for benchmark planer under BCRA vil være $ 13.000. Og igjen, i stedet for å være den laveste ringen på stigen, ville disse være referanseplanene.
Foreløpig er sølvplaner langt den mest populære kategorien av dekning. I 2017, ut av 9,65 millioner mennesker som deltok i helse planer gjennom HealthCare.gov, 7.1 millioner utvalgte sølv planer. Hvis disse personene ønsker å opprettholde sitt nåværende nivå av dekning under BCRA, må de betale en større del av premiene, da premiesubsidier vil være rettet mot å holde mye mindre robust dekning til en rimelig prosentandel av engrosinntekter.
Hvis de i stedet velger å kjøpe planene med premier som blir gjort rimelig av BCRAs subsidier, vil de ende opp med betydelig høyere kostnader utenom lommen hvis og når de trenger å bruke dekning.
Eliminering av kostedelingstiltak = dramatisk høyere kostnader utenom lommeboken
ACAs kostnadsdelingsstøtte er bare tilgjengelig når enroller velger sølvplaner og har en husstandsinntekt som ikke overstiger 250 prosent av fattigdomsnivået. Men av de 7,1 millioner som valgte sølvplaner på HealthCare.gov for 2017, kjøpte mer enn 5,7 millioner planer som inkluderer kostnadsdelingreduksjoner. Disse subsidiene reduserer ofte gjennomsnittlige fradrag til under $ 1000, noe som gjør helsetjenester tilgjengelig for personer som ellers ikke ville ha råd til det – selv med helseforsikring.
Men BCRA, som AHCA, ville eliminere kostnadsdelingsstøtte etter 2019. Dette betyr at folk som for tiden kan få planer med fradrag på $ 0 eller $ 500, vil bli møtt med fradrag på $ 6 000 eller $ 7 000. Og innen 2026 prosjekterer CBO at de fradragsberettigede vil vokse til $ 13 000 (igjen, forutsatt at formelen for beregning av maksimale lommebegrensninger er justert slik at BCRA kan implementeres).
Selv om kostnadsdelingsstøtte er tilgjengelig for inntil opptil 250 prosent av fattigdomsnivået, gir de størst mulig nytte for personer med inntekt på opptil 200 prosent av fattigdomsnivået (det er for tiden rundt 24 000 dollar for et enkeltperson, men fattigdomsnivå øker hvert år). Disse personene vil fortsatt være berettiget til premium assistanse under BCRA, men planene som ville være tilgjengelige for dem – og gjort rimelige av premiesubsidiene – ville ha fradrag som i mange tilfeller vil forbruke halvparten av inntekten. Og for personer med inntekt under fattigdomsnivået, ville fradragene bokstavelig talt være mer enn deres årlige inntekt.
Resultatet, ifølge CBOs projeksjon, er at lavinntektsfolk ville være mye mer sannsynlig å bare gå uten helseforsikring, i stedet for å kjøpe dekning som ville kreve at de betalte så stor del av inntektene sine for å møte fradragsberettiget.
Overgang fra Medicaid til Privat Forsikring = Høyere Out-of-Pocket
BCRA vil gradvis avslutte den forbedrede føderale finansieringen som stater nå får til å dekke deres Medicaid ekspansjonspopulasjoner. Det ville også konvertere vanlig føderal Medicaid-finansiering fra dagens nåværende kamp mot en per capita-tildeling som etter hvert ville bli indeksert til forbrukerprisindeksen (som har en tendens til å stige mye langsommere enn Medicaid-kostnadene).
Resultatet, ifølge CBO-projeksjoner, vil bli en reduksjon på 756 milliarder dollar i føderale Medicaid-utgifter i løpet av det neste tiåret, med utgifter i 2026 satt til å være om lag 26 prosent lavere enn det ville være under gjeldende lov. CBO har også publisert en utvidet analyse, estimert at føderal Medicaid-finansiering innen 2036 vil være 35 prosent lavere enn den ville være under gjeldende lov.
Resultatet av alt dette er at i 2026 vil det bli estimert 15 millioner færre personer på Medicaid enn det som ville være under gjeldende lov, og at ulikheten vil fortsette å vokse også i det neste tiåret.
Personer som er dekket av Medicaid, er ansvarlige for bare nominelle kostnader utenfor lommen. Mange av de 15 millioner mennesker vil rett og slett bli uforsikret dersom de mister tilgangen til Medicaid. Men de som overgår til privat helseforsikring (kanskje ved hjelp av premiumsubsidier) vil bli utsatt for kraftig høyere kostnader utenom lommen. Dette gjelder spesielt etter BCRAs eliminering av kostnadsdelingsstøtte, og at referanseplaner vil ha en aktuarmessig verdi på bare 58 prosent. En fradragsberettigelse på $ 13 000 er rett og slett ikke realistisk for en person som lever i fattigdom eller bare litt over fattigdom.
