Oppkoding er bedragerisk medisinsk fakturering som koster oss alle penger og muligens helse. Det refererer til en praksis der en leverandør regner en helseforsikringsbetaler (enten privat, Medicaid eller Medicare) ved hjelp av en CPT-kode for en dyrere tjeneste enn det som ble utført.
Oppkoding er ulovlig. Det er en bedragerisk praksis som brukes av leverandører som prøver å jukse systemet slik at de vil bli betalt mer penger enn de har forhandlet med de betalerne.
Det er svært kostbart for enkelte pasienter og for skattebetalere.
Videre kan oppkoding ha negative helseforstyrrelser for pasienter. Den legger feil informasjon om sine medisinske poster og kan påvirke deres fremtidige evne til å få forsikring.
Upcoding i flere detaljer
Hver prosedyre utført av en lege eller annen helsepersonell har en kode knyttet til den som gjør at de kan regne din forsikring, Medicaid eller Medicare, eller den som betaleren din er – som kanskje er deg, pasienten. Den koden kalles en CPT-kode, som står for gjeldende prosedyre terminologi.
Når legen din sender en kode til betaleren, bestemmer den CPT-koden hvor mye han eller hun skal bli betalt. Ulike koder samsvarer med ulike prosedyrer eller tjenester og kan ha høyere eller lavere kostnader. Så lenge leverandøren bruker riktig kode, blir leverandøren betalt basert på tjenestene og prosedyrene som utføres.
Når en leverandør oppkoder, tildeler de imidlertid en kode for en dyrere tjeneste eller prosedyre enn det som ble utført.
Eksempler på oppkoding
- Eksempel 1:Du besøker legen din for rask oppfølging. Koden for dette besøket indikerer at hun ville få betalt $ 50. Men hvis legen tildeler CPT-koden for en utvidet kontroll, vil hun bli betalt $ 100.
- Eksempel 2:Dr. Cheater diagnostiserer fru Smith med et ødelagt ben. Fru Smiths "pause" er bare en hårfrekvensbrudd. Dr. Cheater forteller henne å være forsiktig og bruk krykker for å holde seg utenfor beinet i noen uker.
Men når Dr. Cheater sender regningen til Medicare for Mrs. Smiths ødelagte ben, går han inn i en CPT-kode som indikerer at han legger benet i et kast, og senere sender han en regning for å fjerne de gjengitte tjenestene som betaler ham mer enn det han egentlig gjorde for å ta vare på Mrs. Smith, ved hjelp av forskjellige koder for å regne forsikringen for disse tjenestene.
Oppkoding kan ha negative effekter på helsen din
Oppkoding kan få negative konsekvenser for fremtidig omsorg og din fremtidige evne til å få helseforsikring, avhengig av koden som legen bruker. For eksempel, anta at du har det som føles som hjertebanken. Legen din kan kjøre en EKG og oppdage at du ikke har noe problem med hjertet ditt. Du forlater, lettet. Legen din regner med at EKG, men kodes også ditt besøk som en avtale for hjertepasient, noe som bringer inn mer penger. Nå gjenspeiler du at du har et problem med hjertet ditt, som ikke er tilfelle.
Dine fremtidige behandlinger kan da bli påvirket fordi rekordet indikerer at du er en person med hjerteproblemer. En annen lege kan ordinere et legemiddel annerledes, eller hvis du kommer opp i et ER, kan de behandle deg annerledes. Du mottar ikke riktig behandling fordi oppføringene dine er feil.
Videre, si at du mister din nåværende jobb, og du finner deg selv nødt til å få helseforsikring senere. Du kan for øyeblikket ikke bli avslått for å ha en eksisterende tilstand under Affordable Care Act, men din forsikring kan nå koste deg mer enn det burde.
Det er viktig for pasientene å ta kontroll over medisinske journaler ved å dobbeltsjekke for feil.
Oppkoding er ulovlig og koster oss penger
Oppkoding er ulovlig og bedragerisk. Enhver leverandør som med vilje oppkodes, bryter loven.
Som pasienter kan vi tro at det ikke betyr noe for oss fordi det er forsikringsselskapet som betaler for det. Oppkodingen koster oss alle penger, både som skattebetalere og som premiebetalere.
Når en Medicare eller Medicaid pasient er kodet, øker kostnadene for de offentlige systemene, og vi betaler alle for det gjennom skatter.
Hvis en privat forsikringsselskap mottar en oppkodet regning, går premier opp for alle som har den forsikringen. En oppkodingsleverandør kan koste oss alle millioner av dollar over tid.
Hva gjør du hvis du mistenker oppkoding
Hvis du sjekker ditt estimat om fordeler (EOB), og du tror at legen din er skyldig i oppkoding, er det noen skritt å ta for å sikre at betaleren ikke har blitt fakturert bedragerisk.
Først, kontakt leverandøren din og spør om den. De kan enten forklare hvorfor det er riktig, eller de kan tilby å rette opp det. I begge tilfeller vil det legge merke til at du må fortsette å sjekke EOB hver gang du ankommer.
- Hvis du ikke er fornøyd med svaret, og selv om de tilbyr å rette opp det, vil du sjekke tidligere EOBer for å se om du kan identifisere en trend i oppkoding.
- Hvis du mistenker at leverandøren din regelmessig oppdaterer, vil du umiddelbart rapportere den til betaleren. Hvis den leverandøren har kodet din omsorg mer enn en gang, så har han eller hun gjort det til andre også.
- Hvis betaleren din er et privat forsikringsselskap, ring da deres kundeservice person og spør til hvem du skal rapportere om koding av svindel.
Hvis du mottar Medicaid, må du sjekke med statens Medicaid-kontor for å se hvordan de vil oppgradere eller rapportere andre svindel.
Hvis betaleren din er Medicare, finner du trinnene for å rapportere svindel, inkludert upcoding, på Medicare-nettsiden.
