Hva betyr det når helsetjenester er "ekskludert fra fradragsberettiget" eller "ikke gjenstand for fradragsberettiget"? Det er et spørsmål noen lesere har hatt som svar på en nylig Commonwealth Fund-analyse av helseplaner som selges i stater som bruker Healthcare.gov.
Det er lett å se hvordan dette kan være forvirrende, siden "utelukket" også er et ord som brukes til å beskrive tjenester som ikke dekkes av en helseplan (for eksempel ufruktbarhet i stater som ikke krever det ).
"Ikke underlagt fradragsberettiget" = du betaler mindre
Men når en tjeneste ikke er underlagt egenandel, betyr det at du faktisk har bedre dekning for den tjenesten. Alternativet er at tjenesten blir underlagt fradragsberettiget, noe som betyr at du betaler full pris med mindre du allerede har møtt fradragsberettiget for året.
For å avklare, betyr "full pris" etter at nettverksforhandlet rabatt er brukt. Så hvis en spesialists vanlige kostnad er $ 250, men ditt helseforsikringsselskap har forhandlet en rate på $ 150, vil "full pris" bety at du vil betale 150 dollar.
For å få mening av alt dette, er det viktig å forstå terminologien som brukes til å beskrive helseplaner. Copay er ikke det samme som coinsurance. Fradragsberettiget er ikke det samme som utelukkende maksimum (som kan være så høyt som $ 6 850 for en enkeltperson i 2016, og så høyt som $ 7 150 i 2017). Premieinntekter regnes ikke med dine out-of-pocket-kostnader (selv om du bør inkludere dem når du gjør matematikken for å sammenligne planer).
Det er også viktig å forstå den rimelige omsorgsaktens viktige helsemessige fordeler, som dekkes av alle individuelle og små gruppeplaner med effektive datoer fra januar 2014 eller senere. Hvis du har dekning under en liten gruppe eller individuell plan som ikke er bestefar eller bestemor, er en behandling som faller under paraplyen av en av de viktigste helsemessige fordelene dekket av planen din.
Men "dekket" betyr bare at helseplanens fordeler gjelder. Hvordan disse fordelene fungerer, avhenger av planens design:
- Du må kanskje ikke betale noe i det hele tatt (dette vil være tilfelle for forebyggende behandling).
- Eller du må kanskje betale en kopi (en flat avgift som er forhåndsinnstilt av planen din – kanskje $ 25 eller $ 50 eller $ 100, avhengig av behandlingen).
- Eller du må kanskje betale full pris for behandlingen (hvis du ikke har møtt fradragsberettiget ennå).
- Eller du må kanskje betale en prosentandel av kostnaden (coinsurance).
Alle disse alternativene teller som "dekket". Noen helseplaner er kreative med hvordan de utformer deres dekning (for eksempel en plan uten fradragsberettigelse, men en $ 5000 kopi for sykehusinnleggelse). Men uansett hvordan planen er utformet, vil det totale beløpet du betale for dekkede tjenester gjennom året, telle mot maksimal pris. Det kan være en hvilken som helst kombinasjon av copays, deductible og coinsurance, men når du har møtt det årlige maksimumsbeløpet, vil din helseplan betale 100% av de overførte tjenestene for resten av året (merk at hvis du bytt til en annen plan i midten av året, starter maksimalt ut med den planen).
Copays = lavere kostnad på tidspunktet for tjenesten
Hvis din helseplan har en rekke tjenester som er dekket, men ikke underlagt fradragsberettiget, betyr det at du betaler mindre for den omsorg enn du ville hvis tjenesten var underlagt egenandel.
Hvis det var gjenstand for fradragsberettiget, ville du betale full pris for tjenesten, forutsatt at du ikke allerede hadde møtt egenandel (hvis du allerede hadde møtt egenandel, ville du betale enten en prosentandel av kostnadssamarbeidet – eller ingenting i det hele tatt, hvis du også allerede hadde oppfylt din maksimale pris).
Men hvis tjenesten ikke er underlagt fradragsberettiget, vil du typisk være ansvarlig for en forhåndsbestemt kopi i stedet for full pris. Vær oppmerksom på at noen tjenester – som forebyggende omsorg, og på noen planer, generiske stoffer – ikke er underlagt fradragsberettiget eller til en kopi, noe som betyr at du ikke trenger å betale noe for den omsorg (alle ikke-bestefarede planer må dekke forebyggende omsorg uten kostnadsdeling, noe som betyr at pasienten ikke betaler noe for den omsorg – den er dekket av premiene som er betalt for å kjøpe planen).
Et eksempel er verdt 1000 ord
Så la oss si at helseplanen din har $ 35 copays for å se en primærpleie lege, men teller faglige besøk til egenandel. Du har en $ 3.000 fradragsberettiget og en $ 4000 out-of-pocket-maksimum. Og spesialistenes nettforhandlede rate med helseforsikringsselskapet ditt er $ 165.
La oss si at du har tre besøk til PCP i løpet av året, og to besøk til en spesialist. Din totale kostnad for PCP-besøkene er $ 105, og din totale kostnad for spesialbesøkene kommer til $ 330 siden du betaler full pris.
På dette tidspunktet har du betalt $ 330 mot egenandel, og du har betalt $ 435 mot din maksimale pris. ($ 330 pluss $ 105).
La oss si at du er i en ulykke før slutten av året, og ender opp på sykehuset i en uke. Inpatientavgifter gjelder for fradragsberettiget, og planen din betaler 80% etter at du har betalt fradragsberettigelsen til du har møtt din maksimale pris.
For sykehusoppholdet må du betale $ 2.670 i fradragsberettigede kostnader ($ 3000 minus $ 330 som du allerede hadde betalt for spesialistbesøk). Da måtte du betale 20% av de gjenværende kostnadene til det totale beløpet du hadde betalt for året hadde nådd $ 4000. Siden du hadde betalt de tre PCP-kopiene på totalt $ 105, trenger du bare å betale $ 895 i coinsurancekostnader for sykehusopphold for å komme seg til maksimalt.
Her er hvordan matematikken ville se ut når det var alt sagt og gjort:
- $ 330 + $ 2.670 = $ 3.000 fradragsberettiget møtte
- $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = en annen $ 1000 i kostnader for året
- $ 3000 + $ 1000 (fradragsberettiget pluss alt annet utenom lommekostnader) = $ 4000
- $ 4000 er maksimalt ubegrenset på planen, noe som betyr at andre dekketjenester for resten av året vil bli dekket i sin helhet av helseforsikringsplanen, forutsatt at du blir med samme plan for resten av året.
Hvis din helseplan hadde utsatt PCP-besøk på fradragsberettiget, ville du ha betalt full pris for de også (la oss si $ 115 hver). I så fall ville du ha vært opptil $ 675 i avgifter som gjaldt fradragsberettiget før ditt sykehusopphold ($ 345 for PCP-besøk, pluss $ 330 for spesialbesøk). Du ville fortsatt ha endt med den samme $ 4000 i ut-av-lommen kostnader etter sykehuset opphold.
Men hvis ulykken ikke hadde skjedd, og du ikke hadde endt opp på sykehuset, hadde de totale kostnadene for året vært høyere på planen med PCP-besøk, med forbehold for fradragsberettiget ($ 675, i stedet for $ 435). Hvis du ender med å oppfylle din out-of-pocket maksimal for året, kommer det ikke til å bety noe på en eller annen måte. Men hvis du ikke ender opp med å oppnå ditt maksimale pris, betaler du vanligvis mindre når du planlegger tjenester som ikke er underlagt fradragsberettiget.
Sammendrag
Ikke bli panikk når du finner ut at tjenester ikke er underlagt fradragsberettiget. Så lenge de er dekket av planen, betyr dette bare at du betaler mindre for de tjenestene enn du ville hvis de var utsatt for fradragsberettiget.
Hvis du har en kronisk, alvorlig sykdom som krever omfattende medisinsk behandling, er det en god sjanse for at du møter din maksimale pris for året uansett plandesign, og du vil sannsynligvis finne ut at en Planlegg med et lavere ut-av-lommen maksimum vil være gunstig for deg, til tross for at det kommer med en høyere premie.
Men hvis du er sunn og ikke ender opp med å oppfylle dine planer, må du ikke ha egenandel En del av omsorget ditt var raskere enn de ville hvis alle tjenestene var avhengig av fradragsberettiget (fordi det ville bety at du måtte betale full pris inntil fradragsberettiget var oppfylt – noe som ikke kan skje i det hele tatt i et gitt år).
Når det er sagt, jo flere tjenester som er ekskludert fra fradragsberettiget, jo høyere premier pleier å være.
