Du kan løbe opp mot helsepersonellkrav om fornektelse når du bruker en medisinsk tjeneste. Heldigvis er ruter tilgjengelig for å bestride krav om avslag, blant annet å få hjelp fra regjeringen i mange stater.
Det er vanligvis verdt å bekjempe ditt fornektelse. Noen ganger vil forsikringsselskapet overgi og betale kravet ditt for å unngå bekostning av å håndtere en klage.
Noen ganger dine protester vil avdekke og reversere en feil forsikringsselskapet har gjort. Og ofte vil en kombinasjon av de to resultere i minst en delvis betaling.
Forebygging
Den beste måten å unngå et kravproblem er å unngå en tvist i utgangspunktet.
Dette vil ta litt arbeid fra din side: Du må lese retningslinjene dine og forstå hva den dekker – og dekker ikke – før du får behandling. Vær særlig oppmerksom på prosedyrer og behandlinger som krever forhåndsgodkjennelse fra forsikringsselskapet ditt. Hvis du ikke klarer å få forhåndsgodkjenning, kan du ikke dekke din omsorg.
Informer legen din om hva som er dekket under retningslinjene dine, og prøv å forsikre deg om at hun vet når det kreves forhåndsgodkjenning. Legen din behandler mange pasienter og helseforsikringsselskaper, så du kan ikke forvente at hun vil være så kjent med din helseplan som hun har med din medisinske historie.
Hvis du er innmeldt i en PPO eller HMO, må du forsikre deg om at du forstår helseplanens retningslinjer for bruk av nettverksleverandører.
Hvis du er i en HMO, vil du ikke bli dekket for helsetjenester utenfor HMO-nettverket, med mindre du trenger noen type prosedyre som ikke er tilgjengelig i nettverket. Du må få forhåndsgodkjenning fra HMO for slike tjenester. Det samme gjelder for PPO, du kan sannsynligvis gå ut av nettverket, men du vil ha betydelige utgifter for lommeboken.
Hvis det er noe i retningslinjene du ikke forstår, ring til helseplanens kundeservicelinje og be om en forklaring.
Når du har sendt inn et krav eller har bedt om forhåndsgodkjenning av en behandling, behold alle postene – leverandørregninger, forklaringer på fordelene som er merket fra forsikringsselskapet ditt og all annen korrespondanse – i en mappe eller sammenskrevet papir , slik at du kan se gjennom dem på et øyeblikk hvis behovet oppstår.
Hvis kravet ditt blir nektet
Begynn med å se på papirarkivet. Ring deretter til helseplanens kundeservicelinje. Ofte kan feilaktige fornektelser ryddes opp på dette nivået. Pass på å ta notater på alle telefonsamtaler, inkludert datoen og klokkeslettet for samtalen, navnene på personene du snakker med, og det som ble diskutert.
Formelle klager
Hvis du snakker med en kundeservice representant ikke virker, må du eskalere til en formell skriftlig klage.
Din forsikringspolise vil skissere papirarbeidet din helseplan krever at du skal arkivere. Du kan forvente å gi mye informasjon skriftlig, inkludert kopier av regninger, helsepersonellens navn, adresse og telefonnummer, og legenes erklæring om hvorfor din behandling var eller vil være nødvendig. Mange helseplaner har flere skritt i klageprosessen. Hvis din opprinnelige klage blir nektet, vil du sannsynligvis ha flere klager tilgjengelig. Hele appellprosessen bør skisseres i fordeleneheftet du mottok fra din helseplan.
Uavhengige vurderinger
I mange stater kan du spørre statens forsikringskommisjonærs kontor for å utføre en uavhengig gjennomgang av tvisten din. Dette trinnet blir vanligvis tatt etter at du har gjennomgått helseplanens interne appellasjonsprosess først.
For å finne ut om en uavhengig gjennomgang, sjekk helseplanens fordelerhefte (noen ganger referert til som "Bevis på dekning"), som i enkelte stater er Kreves å informere helseplanmedlemmene om klagealternativer utenfor helseplanen.
En annen viktig ressurs er statens forsikringsavdeling eller byrå.
Voldgift
Noen helseplaner tilbyr voldgift, hvor en uavhengig tredjepart vurderer tvisten og anbefaler et utfall. Hvorvidt voldgiftsdommerens avgjørelse er bindende avhenger av staten og helseplanen.
Hvis voldgift tilbys under en arbeidsgiveravhengig helseplan, sier føderal lov at du ikke kan bli belastet for å bruke den.
Organiseres og Vedvarende
Jo mer informasjon du har, desto mer sannsynlig er du å vinne dine krav, avslag på appell. Lag en papirspor ved å holde følgende:
din helseforsikring
- kopier av avslagstavler fra din helseplan
- kopier av korrespondanse mellom deg og din helseplan eller mellom helsepersonell (for eksempel legen din, sykehus eller lab) og din helseplan
- detaljerte notater av samtaler med din helseplan
- kopier av korrespondanse med din statsforsikringsavdeling
- Hvis du får din helseforsikring gjennom arbeidsgiveren din, bør du diskutere din erstatningssituasjon med selskapets ytelsesbehandler, som kanskje har litt innflytelse med helseplanen din.
Mer informasjon
Kaiser Family Foundation gir en oversikt over den eksterne revisjonsprosessen for hver stat.
Du kan også få mer informasjon fra statens helseforsikringsavdeling.
Denne artikkelen var medforfattet av David Fisher, en frilansskribent basert i Bend, Ore. I tillegg til skriving og redigering har han jobbet som finansiell rådgiver og holdt forsikringslisenser i flere stater.
