Kent Holtorf, MD har en lang historie med å jobbe med pasienter som har hormon ubalanser – inkludert skjoldbrusk, binyre og reproduktive hormoner. Han driver Holtorf Medical Group i California, hvor han spesialiserer seg på komplekse endokrine dysfunksjoner, inkludert hypothyroidism, adrenal insuffisiens og insulinresistens.
Dr. Holtorf har jobbet med en rekke pasienter – mange av dem har en underaktiv skjoldbrusk – som har funnet det vanskelig eller tilsynelatende umulig å gå ned i vekt.
Det han oppdaget er at mens det er mange faktorer involvert i manglende evne til å gå ned i vekt, har nesten alle overvektige og overvektige pasienter han behandler, påviselige metabolske og endokrinologiske dysfunksjoner som er viktige bidragsytere til vektutfordringene hos disse pasientene. Spesielt har Dr. Holtorf, basert på noen av de nyeste undersøkelsene, fokusert på å evaluere to viktige hormoner – leptin og revers T3 (rT3) – og behandle eventuelle identifiserte uregelmessigheter for å hjelpe sine pasienter å gå ned i vekt.
Jeg er glad for å kunne ta med deg dette intervjuet med Dr. Kent Holtorf, og diskutere hans tilnærminger for å hjelpe skjoldbrusk pasienter oppnå langsiktig vekttap.
Mary Shomon: Du har sagt at du føler at to viktige hormoner – leptin og revers T3 – spiller en nøkkelrolle i å regulere vekt og metabolisme. Kan du fortelle oss litt om leptin, først og hva har det å gjøre med vekttap utfordringer?
Kent Holtorf, MD: Hormonet leptin har vist seg å være en stor regulator av kroppsvekt og metabolisme. Leptin utskilles av fettceller og nivåene av leptin øker med akkumulering av fett. Den økte leptinsekresjonen som oppstår med økt vekt, strømmer normalt tilbake til hypothalamus som et signal om at det er tilstrekkelig energi (fett) butikker.
Dette stimulerer kroppen til å brenne fett i stedet for å fortsette å lagre overflødig fett, og stimulerer skjoldbrusk frigjørende hormon (TRH) for å øke skjoldbruskstimulerende hormon (TSH) og skjoldbrusk produksjon. Studier finner imidlertid at flertallet av overvektige personer som har problemer med å miste vekt, har varierende grad av leptinresistens, hvor leptin har en redusert evne til å påvirke hypothalamus og regulere metabolisme. Denne leptinmotstanden resulterer i hypothalamus sensing sulten, så flere mekanismer aktiveres for å øke fettbutikker, da kroppen prøver å reversere den oppfattede sultens tilstand. Mekanismer som aktiveres inkluderer redusert TSH-sekresjon, en undertrykt T4 til T3-konvertering, en økning i omvendt T3, en økning i appetitten, en økning i insulinresistens og en inhibering av lipolyse (fettbrudd).
Disse mekanismene kan delvis skyldes nedregulering av leptinreseptorer som oppstår med en forlenget økning i leptin.
Resultatet? Når du er overvektig over lengre tid, blir det ≥ stadig vanskeligere å gå ned i vekt.
Mary Shomon:
Du har sagt at du føler at leptin nivåer over 10 kan garantere behandling. Kan du forklare litt mer om leptinnivåer? Kent Holtorf, MD:
De fleste undervektige eller normale vektpersoner vil ha leptinivåer under 10, selv om de fleste større laboratorier vil bruke et referanseplass på 1 til 9,5 for menn og 4 til 25 for kvinner. (Det må huskes at dette området omfatter 95% av de såkalte normale personene og inkluderer mange som er overvektige.) Nesten alle pasienter som har en sunn vekt, vil ha en leptin mindre enn 10. Mary Shomon:
Hvordan behandler du leptin motstand i din praksis?
Kent Holtorf, MD: Behandling kan fokusere på behandling av forhøyet leptin-leptinresistens. En forhøyet leptin indikerer imidlertid at TSH er en upålitelig markør for skjoldbruskkjertelenivåer, siden TSH ofte undertrykkes, sammen med signifikant redusert T4-til-T3-konvertering.
Kort sagt, hvis leptin er forhøyet, har du redusert skjoldbrusknivå i vevet. Dessuten er nesten alle diabetikere leptinresistente, noe som har vist seg å redusere T4-til-T3-konvertering hos diabetikere med så mye som 50% uten en økning i TSH, noe som gjør det svært vanskelig for type II diabetikere å gå ned i vekt. Fordi det er dårlig T4-til-T3-konvertering, er tidsbestemt frigjort T3 den optimale behandlingen – selv om T4 / T3 kombinasjonsmedikamenter som naturlig desiccated thyroid (NDT) kan brukes.
Vi kontrollerer hvilemetabolismen (RMR) hos pasientene, og interessant, de med forhøyede leptinnivåer som indikerer leptinresistens, har RMR som er konsekvent under normal. Disse pasientene brenner ofte 500 til 600 kalorier mindre
hver dag enn noen med samme kroppsmasse.
For å få en rimelig sjanse til å miste vekt, kan disse pasientene enten forsøke å redusere kalorier med 500 til 600 kalorier om dagen (bare for å holde seg i vekt), trene for en time eller to om dagen (bare for å fortsette å vinne vekt) eller normalisere skjoldbrusk og metabolisme.
Mennesker er en veldig vellykket art fordi vi kan lagre energi (fett) veldig bra. Det er mange mekanismer for å få vekt og leptinresistens er bare en av dem, så vi bruker en multisystem tilnærming; Det er ingen magisk kulde, selv om en behandling kan ha en dramatisk effekt på en bestemt pasient. I tillegg til å optimalisere skjoldbruskkjertelen (husk å gi tyroidehormon å miste vekt er ikke hensiktsmessig, men det er ikke det vi gjør, her korrigerer vi en mangel), Symlin (pramlintid) og / eller Byetta (exenatid) kan være veldig effektiv for mange. Human Chorionic Gonadrotropin (HCG) er et annet potensielt alternativ som fungerer for noen. Mens jeg har funnet ut at antidepressiva Wellbutin (bupropion) ikke fungerer bra for vekttap, har en kombinasjon av Wellbutrin og lavdose naltrexon (LDN) noen overraskende gode resultater. Topamax (topiramat) er et alternativ for noen, men tolereres ikke alltid godt. Standard appetitt suppressants, som øker stoffskiftet, kan brukes, spesielt hvis RMR er lav. Mary Shomon:
Symlin og Byetta krever vanligvis flere injeksjoner per dag, noe som kan fraråde noen mennesker fra å ta dem. Narkotika kan ha noen vanskelige bivirkninger for noen pasienter – inkludert kvalme, oppkast og tretthet. Hvor mange av pasientene har funnet disse medisinene for vanskelig å fortsette å ta? Har du noen tips som har hjulpet pasientene med å håndtere disse medisinene?
Kent Holtorf, MD:
Å ta et subkutant skutt flere ganger om dagen kan være problematisk, men når pasientene har gode resultater, er det verdt det for de fleste. Noen få triks: For det første er noen mennesker opptatt av at medisinene krever kjøling, men det er vanligvis ikke nødvendig, da disse medisinene er svært stabile ved normale dagtemperaturer. Så det er ikke et problem å holde det i vesken eller i skuffen.
Den største bivirkningen er kvalme, som forekommer hos ca 25% av pasientene. Mesteparten av tiden er det mildt og reduseres med fortsatt bruk, men noen pasienter vil ikke være i stand til å tolerere det. For Byetta anbefaler jeg at du starter med en 5 mg injeksjon før måltider. Noen pasienter starter med et halvt skudd de første dagene (bare skyver stemplet halvveis). Illamående hos noen kan skyldes økt produksjon av magesyre, slik at Zantac (ranitidin) eller protonpumpehemmere – for eksempel Prilosec (omeprazol), Prevacid (lansoprazol) eller Nexium (esomeprazol) for eksempel – kan vær hjelpsom. Det er en gang i uka i FDA-godkjenningsprosessen, som har vist seg å ha redusert bivirkninger samt økt bekvemmelighet.Mary Shomon:
Du har nevnt at for noen pasienter har du dem som tar opptil 10 mcg injeksjon av Byetta tre ganger daglig, med måltider. Hva er det optimale behandlingsnivået for Symlin?Kent Holtorf, MD:
Kvalme er mindre vanlig en bivirkning av Symlin, sammenlignet med Byetta, så det er å foretrekke for noen pasienter. For Symlin er den optimale dosen 120 mcg, tre ganger per dag. Både Byetta og Symlin har svært lave risikoer for hypoglykemi, med mindre du er på insulin eller på en sulfonylurea medisin for diabetes.
Mary Shomon:Du føler også at omvendt T3 er et problem. Kan du fortelle oss litt om omvendt T3?
Kent Holtorf, MD:T4 kan enten omdannes til T3, det aktive hormonet som har en metabolsk effekt, eller å reversere T3, som er den inaktive T3-form, og faktisk blokkerer virkningen av T3. Leger – inkludert endokrinologer – læres at omvendt T3 bare er en inaktiv metabolitt, men studier viser at det har sterke antithyroid effekter. Faktisk har det blitt vist seg å være en mer potent inhibitor av skjoldbruskseffekt enn PTU, en medisin som brukes til hypertyreose. Omvendt T3 korrelerer omvendt med intracellulære T3 nivåer, så det er også en markør for vevshypothyroidism, med høyere nivåer (eller lavere T3 / RT3-forhold) som indikerer en mer signifikant mangel.
Mary Shomon:Hvorfor føler du deg omvendt T3 spiller en rolle i å gjøre det vanskelig for noen skjoldbruskkjertelpasienter å miste vekt?
Kent Holtorf, MD:Det omvendte T3 er produsert i tider med stress eller sult for å redusere metabolisme, og med kronisk stress eller slanking kan RT3 forbli forhøyet, undertrykke skjoldbrusk aktivitet og metabolisme. Folk på kronisk kosthold – eller de som mister betydelige mengder vekt – vil ha lavere metabolisme enn en person med samme vekt og muskelmasse som ikke hadde mistet vesentlig vekt eller drastisk slanket i det siste. Dette ble demonstrert i en studie av Leibel utgitt i tidsskriftet
Metabolism, med tittelen "Reduced Energy Requirements in Reduced Obese Patients." Denne studien sammenlignet den basale metabolske frekvensen hos individer som hadde mistet signifikant vekt til de med samme vekt som hadde hatt ikke mistet betydelig vekt i fortiden. Forfatterne fant at de som hadde hatt kosthold og tapte i fortiden, hadde en gjennomsnittlig 25% lavere metabolisme enn kontrollpatienter som ikke hadde mistet signifikant vekt.
Alle de trenerne og helseguruene som aldri hadde et vektproblem som forteller deg å gjøre akkurat som de gjør, skjønner ikke hva en ulempe er for folk som har hatt et langsiktig vektproblem. Selvfølgelig, selv disse trenerne ville ikke engang kunne opprettholde sin vekt med et metabolisme som er 20 til 40% under normalt.Vi tester den hvilende metabolske frekvensen i våre skjoldbruskkjertelpasienter og finner den omvendt korrelerer med revers T3. Jo høyere motsatt T3, desto lavere metabolisme, med mange slike individer som har en metabolisme som er 20 til 40% lavere enn forventet for deres kroppsmasseindeks (BMI). Ingen tror hvor lite de spiser, og de er laget for å føle seg som feil – til tross for alt riktig. Inntil deres metabolske abnormiteter blir adressert, vil kosthold og mosjon absolutt ikke lykkes for å oppnå langsiktig suksess.Mary Shomon:På hvilket tidspunkt anser du omvendt T3 for høyt og krever behandling?
Kent Holtorf, MD:
Som alt annet i medisin er det et kontinuum, men friske personer er vanligvis under 250 pg / ml og bør ha et gratis T3 / revers T3-forhold større enn 1,8 hvis fri T3 er i ng / dl eller 0,018 hvis fri T3 er i pg / ml.
Mary Shomon:Hvordan behandler du vanligvis forhøyede revers T3 nivåer?
Kent Holtorf, MD:Jo høyere motsatt T3, jo mer ineffektive T4 eneste preparater vil være. T4 / T3-kombinasjoner er vesentlig bedre enn T4-bare preparater, som Levoxyl og Synthroid, men for de høyere nivåene er rettet tidsbegrenset T3 optimal.
Mary Shomon:Hvilke kosttilskudd og livsstilsendringer anbefaler du sammen med disse medisinske tilnærmingene?
Kent Holtorf, MD:De fleste pasientene som kommer inn har vært på mange dietter og endringer i livsstil, og de er generelt svært kunnskapsrike i det området. Lavt karbohydrat dietter vil undertrykke skjoldbruskkjertelen og øke omvendt T3 mer enn sammenlignbare kalorireduksjoner med tilstrekkelig karbohydrater, så mens et lavt karbohydratholdig kosthold kan resultere i første vekttap, er pasientene tilbøyelige til å få tilbake vekt med mindre det omvendte T3-problemet er adressert.
Mary Shomon:Kan du gi oss en følelse av vekttap-resultatene du har med skjoldbruskkjertelpasienter som etter testing viser leptinresistens og høy revers T3, og starter behandlinger for disse forholdene?
Kent Holtorf, MD:Vi prøver å undersøke og behandle så mange dysfunksjoner og suboptimale metabolske forhold som vi kan. Vi har hatt suksess med et stort utvalg av individer, fra de som trenger å miste noen få pund til de som er over hundre eller flere pounds overvektige. De mest tilfredsstillende er de som mister 50 til 100 pounds eller mer. Det endrer sine liv totalt.
Vi ser også flere pasienter som kommer inn etter gastrisk bypass – de som heller ikke har gått ned i vekt eller har fått mye eller all vekt tilbake. De fleste har lavt skjoldbruskkjertel nivå i tillegg til signifikant leptinresistens. De kan også ha et veksthormonmangel også.Vi hadde en person som spiste 800 kalorier om dagen etter å ha gastrisk bypass, og hun var fortsatt i ferd med å gå ned i vekt. Ingen trodde det var alt hun spiste før de satte henne på sykehuset og overvåket matinntaket. De insisterte på at skjoldbruskkjertelen var bra, da hun hadde en normal TSH, T4 og T3. Da vi sjekket henne omvendt T3, og det var over 800 og hennes leptin var 75. Vi sjekket hennes metabolske hastighet og det var 45% under normal. Kosthold alene ville selvfølgelig aldri jobbe med en slik pasient.
Også toksiner som bifenyl-A kan blokkere skjoldbruskreseptorene overalt i kroppen, bortsett fra hypofysen, som har forskjellige reseptorer. Så på grunn av den allestedsnærværende naturen til disse toksinene, tror jeg at alle har en relativ mangel på skjoldbruskkjertelaktivitet som ikke oppdages av TSH. Folk skylder matinntak og mangel på trening for fedmeproblemet i dette landet, men jeg tror et stort problem er skjoldbruskkjertelen som forstyrrer toksiner, samt stress.I tillegg er det vist at diett ikke bare reduserer T4 til T3 konvertering og øker omvendt T3, men det er også vist å redusere antall perifere skjoldbrusk-reseptorer – men igjen, ikke i hypofysen – så samme mengde av skjoldbrusk har mindre effekt, men TSH er uendret. Dette eksemplifiserer betydningen av klinisk og målvevssvurdering ved bestemmelse av total skjoldbrusk aktivitet hos en person. Også kvinner har færre skjoldbrusk-reseptorer enn menn, noe som gjør dem mer følsomme overfor små reduksjoner i serumnivået av skjoldbruskhormoner.
Mary Shomon:
Kontrollerer du også faste glukose- og insulinnivåer, og / eller gjør glukosetoleranse tester med pasienter som er overvektige og har problemer med å miste vekt?
Kent Holtorf, MD:
Vi tar fast glukose og faste insulin, samt Hemaglobin A1C (HA1C) tester, for å lete etter relativ insulinresistens, ikke bare se på de vanlige "normaler". Et annet viktig laboratorium å få er sexhormon bindende globulin (SHBG). Det stimuleres i leveren som svar på skjoldbruskkjertelhormon og østrogen, så det kan være en nyttig markør for vævsnivå av skjoldbrusk.
I en premenopausal kvinne skal nivået være over 70. Hvis ikke, er det en god indikasjon på at det er lave vævsnivåer av skjoldbrusk. Dette gjelder spesielt hvis kvinnen har oral skjoldbruskkjertelutskifting, fordi – på grunn av første pass metabolisme – vil leveren ha mye høyere skjoldbruskkjertel enn resten av vevet. Dermed, hvis SHBG er lavt, er resten av kroppen lav skjoldbrusk.(Merk: Denne testen er ikke nyttig hvis en kvinne har oral østrogenutskiftning, fordi det vil kunstig øke SHBG på grunn av høyt østrogeninnhold i leveren. Testen er nøyaktig for kvinner som bruker transdermale østrogenpreparater.) Diabetes og polycystisk ovariesyndrom (PCOS) undertrykker også SHBG, på grunn av de undertrykte intracellulære T3 nivåene sett under disse forholdene. Også, hvis du sjekker SHBG før du går på skjoldbrusk erstatning og ser liten forandring med behandling, er det en indikasjon på at du har skjoldbrusk motstand. Du vil også sjekke følgende:
insulin-lignende vekstfaktor 1 (IGF-1)insulinlignende vekstfaktorbindende protein 3 (IGFBP3)
dehydroepiandrosteron (DHEA)
testosteron
luteiniserende hormon (LH)
- follikkelstimulerende hormon FSH)urin jod
- kortisol
- adrenokortikotropisk hormon (ACTH)
- C-reaktivt protein (CRP) – betennelse reduserer TSH og øker rT3
- homocystein – en markør for lav skjoldbrusk og lav B-vitaminer
- lipider – høyt kolesterol er en markør for lav skjoldbrusk og høyt triglyserider er en markør for insulinresistens
- jern og ferritin-ferritin er nødvendig for å aktivere skjoldbrusk, så mange symptomer som folk tilskrives anemi med lavt ferritin, skyldes faktisk skjoldbruskkjertelaktivering med lavt vev
- vitamin D – bør være større enn 80
- skjoldbruskkjertelperoxidaseantistoffer (TPO) og antithyroglobulinantistoffer – en interessant studie gjorde skjoldbruskkjertelbiopsier hos mennesker som var trette og fant at de til tross for ikke hadde tegn på TPO eller antithyroglobulin antistoffer, hadde de fleste skjoldbruskinflammasjon og reagerte symptomatisk på skjoldbrusk erstatning selv gjennom skjoldbruskkjertelenivåene var i det normale området
- serotoninnivå – det er ofte et lavt eller lavt normal serotoninnivå w med lav skjoldbrusk, fordi serotoninproduksjon er undertrykt med lav skjoldbruskkjertel, og antidepressiva vil ofte ikke fungere hvis T3-nivåene er suboptimale. ○ Deprimerte pasienter vil generelt ha en lav normal TSH og høy normal T4, en høy eller høy normal revers T3 og en lav -normal T3. Mange leger vil sjekke TSH og T4 og anta at pasienten er høy normal skjoldbrusk (basert på lav-end TSH og high end T4), men de har faktisk svært lave cellulære T3-nivåer (som vist ved deres lave T3 / rT3-forhold) . Disse pasientene reagerer ofte godt på T3-tilskudd. Å gi reseptbelagte naturlige serotoniner enten oralt eller ved injeksjon, kan også være svært effektive hos behandlingsresistente pasienter (de som ikke reagerte eller svarte dårlig på medisiner) uten de vanlige bivirkningene av antidepressiva.
- Mary Shomon:
- Hvis noen har forhøyet blodsukker som indikerer insulinresistens – men ikke full diabetes – legger du dem på Glucophage (metformin) forebyggende?
- Kent Holtorf, MD:
- Ja, det er ingen mening å vente til noen har diabetes for å bruke metformin eller andre tiltak. Vi bruker også kosttilskudd, vår favoritt er GlucoSX. Mens metformin var hovedrollen for insulinresistens, har vi generelt omgått metformin og fortsatt rett til Byetta og Symlin, på grunn av det mye større potensialet for vekttap.
- Mary Shomon:
- Mange skjoldbrusk pasienter har spurt meg om HCG (human chorionic gonadotropin) behandlinger for vekttap, inkludert reseptbelagte injeksjoner og sublinguals, og over-the-counter homeopatiske sublinguale former for HCG. Jeg har personlig møtt en rekke kvinner som var hypothyroid, veide over 200 lbs, og gikk på HCG-behandlinger, og mistet 25 eller flere pounds i løpet av et 40-dagers forløb av HCG-behandling. Jeg vet flere og flere leger som begynner å bruke den. Hva er dine tanker om dette som et vekttap behandlingsalternativ?
Vi har funnet HCG effektiv for mange kvinner. Vi har funnet reseptbelagte HCG-injeksjoner for å være mye mer effektive enn sublinguale HCG- eller HCG-kremer. Også fordi du må gi en mye høyere dose sublinguelt og transdermalt – på grunn av redusert absorpsjon – er det mye billigere å gjøre som en liten subkutan injeksjon.
Kent Holtorf, MD er grunnlegger av Holtorf Medical Group i California.
