Bruk av frivillig medisinsk mannlig omskjæring (VMMC) for å redusere risikoen for HIV-overføring i heteroseksuelle menn er fortsatt et svært tvilsomt problem. Selv om det er sterkt bevis på at omskårne menn er mindre utsatt for HIV-infeksjon gjennom heteroseksuell samleie enn ikke-omskårne menn, fremkaller praksis ofte hard kritikk fra de som heller ikke svarer til omskjæring eller spørsmålet om gyldigheten av tidlig forskning.
En rekke randomiserte kontrollerte studier som ble gjennomført i Afrika fra 2005 til 2007, har vist at VMMC kan redusere risikoen for vaginal-til-penile overføring, hvor som helst fra 51% til 60%.
Basert på konklusjonen av disse forsøkene, utgav Verdens helseorganisasjon (WHO) og Det felles FN-programmet om hiv / aids (UNAIDS) anbefalinger i 2007 som sier:
"Mannlig omskjæring bør anerkjennes som en ytterligere viktig strategi for forebygging av heteroseksuelt overført HIV hos menn … (men) bør aldri erstatte kjente metoder for HIV-forebygging. "
I 2011 var mer enn 1,3 millioner VMMC blitt utført, hovedsakelig i Øst-og Sør-Afrika hvor voksenprevalensene kan løpe så høyt som 26%. President Obama har forpliktet seg til å støtte 4,7 millioner omskjæringer innen utgangen av 2013.
Omskæring som forebygging: En enveis gate?
På baksiden av problemet viser mye av den samme undersøkelsen at mannlig omskjæring ikke gir samme beskyttende fordel for en uinfisert kvinnelig partner i et serodiscordant forhold.
Det er flere sannsynlige årsaker til denne anomali-inkludert kvinners iboende biologiske sårbarhet, og i noen tilfeller var den for tidlige gjenopptakelsen av sex før omskjæringssåret helt helbredet.
Det finnes heller ikke bevis for at omskjæring vil redusere risikoen for infeksjon hos menn som har sex med menn (MSM), hvor den primære infeksjonsruten er analsex.
Uansett omskæring kan gi en beskyttende fordel hos menn som engagerer seg i analsex med en kvinnelig partner, forblir like ufattelig.
Videre brensel debatt er det faktum at omskjæringer ikke ser ut til å påvirke hiv overføringshastigheter i utviklede land som de gjør i generaliserte populasjoner med høy prevalens som Afrika sør for Sahara.
Basert på hovedparten av bevisene, formulerte WHO / UNAIDS en strategisk tilnærming ved å si: "Det største potensielle folkehelsepåvirkningen vil være i innstillinger hvor HIV er hyperendemisk (hiv-prevalensen i befolkningen overstiger 15%), spredes overveiende gjennom heteroseksuell overføring, og hvor en betydelig andel menn (f.eks. over 80%) ikke er omskåret.
"I 2011 rapporterte UNAIDS at den voksne forekomsten i Afrika sør for Sahara var mellom 10% (i Malawi) og 26 % (i Swaziland). Til sammenligning faller den voksne forekomsten i USA på rundt 0,6%.
Vei bevisene
Mellom 1989 og 2005 registrerte en rekke observasjonsstudier i Afrika forholdet mellom prosentandelen av omskjærte menn innenfor en høyrisiko-befolkning og de lavere frekvensene av HIV-infeksjon. Mens noen av resultatene var overbevisende – inkludert en stor kohortstudie i Uganda som viste at infeksjonsfaktoren var 42% mindre i omskårne menn – det var nesten like mange studier som enten bestrider resultatene eller spurte forfatterens konklusjoner.
I 2005 , en systematisk gjennomgang av 35 observasjonsstudier bekreftet sammenhengen mellom økte omskjæringsfrekvenser og reduserte overføringshastigheter fra mann til mann. Imidlertid ble bevisene ansett som utilstrekkelige for å garantere bruk av omskjæring som et befolkningsbasert forebyggende verktøy.
Fra 2005 til 2007 ga en rekke randomiserte kontrollerte studier utført i tre afrikanske land til slutt statistisk relevant bevis for å støtte opplæringen.
I
- Kenya ble 2 784 menn i alderen 18 og 24 rekruttert for en studie ledet av University of Illinois. Forsøket ble avsluttet tidlig da omskjæring ble vist å ha en effekt på 53% for å forhindre HIV-overføring.I
- Sør-Afrika ble 3 273 menn mellom 16 og 24 anskaffet i et forsøk finansiert av Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Forsøket ble avsluttet etter 17 måneder etter at foreløpige resultater viste 60% færre infeksjoner i den omskårne gruppen.I Uganda
- ble 4.996 menn mellom 15 og 49 rekruttert for en prøve utført av John Hopkins Bloomberg skolehelse. Forsøket ble også avsluttet for tidlig etter å ha demonstrert en effekt på 51%. Selv om meta-analyser i stor grad har støttet funnene i sammenheng med afrikansk epidemi, har noen spurt om implementasjonsutfordringer, inkludert redusert kondombruk og atferdsdisponering, ennå ikke er tatt opp fullt ut.Mulige biologiske mekanismer for redusert overføring
En rekke studier de siste årene har antydet at bakteriebiomet under foreskinnet kan være årsaken til økt overføringsrisiko hos ikke-omskårne menn. Forskning indikerer at den tette bakteriepopulasjonen kan slå de såkalte Langerhans-cellene på overflaten av huden til «forrædere» til sitt eget immunforsvar.
Normalt fungerer Langerhans-celler ved å fange og transportere invaderende mikrober til immuncellene (inkludert CD4-celler), der de er primet for nøytralisering. Men når bakteriell belastning øker, som skjer under forhuden, oppstår en inflammatorisk respons, og Langerhans-cellene smitter faktisk cellene med de forbrytende mikroberene i stedet for bare å presentere dem.
Ved å omskjære penis, er de anaerobe bakteriene under forhuden ikke i stand til å trives, og dermed redusere den inflammatoriske responsen. Videre forskning kan føre til utvikling av mikrobicide midler eller andre ikke-kirurgiske strategier for å nøytralisere effekten.
Program Effektivitet i Afrika
Matematisk modellering av WHO, UNAIDS og Det Sørafrikanske senter for epidemiologisk modellering og analyse (SACEMA) antyder at i en høy prevalensinnstilling der heteroseksuell sex er den primære modusen for overføring, vil en ny infeksjon bli avverget for hver fem menn nylig omskåret. I teorien, hvis 90% av mennene blir omskåret i disse populasjonene, kan det bli en assosiativ reduksjon i kvinnelige infeksjoner på rundt 35% til 40% (på grunn av lavere samfunnsinfeksjonsrate).
Kosteffektivitetsanalyser har vist at ved å avverge disse infeksjonene, kunne byrden på helsevesenene bli dypt redusert. En studie av Gauteng-provinsen i Sør-Afrika, hvor infeksjonsfrekvensen er over 15%, viste at kostnaden for 1000 mannlige omskjæringer (ca. $ 50 000) kunne gi en livstids kostnadsbesparelse på over 3,5 millioner dollar i antiretrovirale medisiner alene, for ikke å nevne direkte medisinske og / eller sykehuskostnader.
Likevel har noen hevdet at beregningene er altfor optimistiske, mens en (bred debatt) studie hevder at implementeringen av gratis kondomprogrammer er 95 ganger mer kostnadseffektive enn omskjæringer for å avverge hiv-infeksjon.
I 2013 godkjente WHO bruken av Prepex, den første ikke-kirurgiske mannlige omskjæringsenheten. Den fleksible elastiske ringen krever ingen bedøvelse og er festet direkte til forhuden, og reduserer dermed blodtilførselen. Om en uke, kan det døde forhuden bli fjernet uten åpent sår eller sømmer. Denne nye teknologien er håpet å øke antall VMMC’er med 27 millioner innen 2020.
Er omskjæring som forebyggende levedyktig i USA?
Fra et offentlig helsesynspunkt er det viktig å merke seg at ingen global kropp har anbefalt universell mannlig omskjæring som et HIV-forebyggingsalternativ. Det er klart at det er viktige forskjeller i dynamikken i den afrikanske epidemien versus den utviklede verden, særlig siden over 60% av de nye infeksjonene i USA er blant MSM.
Den negative effekten på kvinner som allerede er sårbare på grunn av biologiske og sosioøkonomiske faktorer, kan også oppveie mulige fordeler ved omfattende implementering, selv i risikofellesskap der heteroseksuelle prevalensratene er høye. Noen mener selv at målrettede meldinger rundt omskjæringen vil ha en uforholdsmessig negativ effekt på samfunn hvor stigmatisering allerede kjører høyt og kondombruk konsekvent faller under 50%.
Ikke desto mindre har en rekke studier vist at neonatal omskjæring kan redusere en amerikansk mannlig levetidsrisiko for heteroseksuelt oppkjøpt HIV med så mye som 20%. I 2012 utstedte American Academy of Pediatrics en oppdatert politikkerklæring som viser at "helsemessige fordeler av nyfødt mannlig omskjæring oppveier risikoen, og at fordelene ved prosedyre rettferdiggjør tilgangen til denne prosedyren for familier som velger den." Blant de nevnte fordelene var forebygging av urinveisinfeksjoner, penekreft og overføring av visse seksuelt overførte infeksjoner, inkludert HIV.
De fleste leger og helsemyndigheter tar en ikke-forutinntatt stilling når det gjelder valgfri voksen mannlig omskjæring, og understreker at den avtar i stedet for å eliminere risikoen for HIV-overføring av vagina. Det finnes for øyeblikket ingen anbefalinger i USA for bruk av frivillig mannlig omskjæring for å redusere overføringsrisiko hos menn.
