De fleste er ganske vant til ideen om at et stort krav på deres bilforsikring eller villaeierepolitikk kan utløse en premieøkning (merk at dette absolutt ikke alltid er tilfelle). Så det er en vanlig misforståelse at det samme gjelder for helseforsikring.
Men det er ikke tilfelle, og det var ikke tilfelle selv før Affordable Care Act reformerte helseforsikringsmarkedet.
Ingen premie fluktuasjon basert på individuelle krav
Selv før helseforsikring i det enkelte marked var medisinsk underlagt i nesten alle stater, var det ingen bestemmelse om å justere en bestemt forsikretes premie basert på krav. Når personen var forsikret, var det ikke noe spillerom for å justere personens rente uavhengig av resten av risikobassenget.
De gamle dager – medisinsk underwriting
Før 2014 var det fleksibilitet i alle, men fem stater for helseforsikringsselskaper å sette innledende priser basert på søkerens medisinske historie. Så en søker med allerede eksisterende forhold kan ha blitt tilbudt en plan, men med en premie som var høyere enn standardrenten.
Dette var et alternativ til allerede eksisterende tilstandsutelukkelser, og innledende renteøkninger varierte vanligvis fra 10% til 100%, avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden (og omtrent 13% av søkerne var ikke i stand til å skaffe seg en plan i det private individuelt marked før 2014).
Men når du var forsikret, ville fremtidige påstander ikke føre til en økning i rate som er unik for planen din. Hvis planen inkluderte en innledende renteøkning, ville det forblir hos deg (så hvis premien ble justert oppover med 25% i løpet av garantiprosessen, ville den fortsatt være 25% høyere enn standardrenten i fremtiden).
Men hvis du senere hadde krav – selv en veldig stor en – vil renteendringen for det følgende år være det samme som kursendringen for alle andre med samme plan i ditt geografiske område.
Prisøkninger har alltid vært drevet av krav, men totale krav er spredt over alle forsikrede i et gitt basseng, som vanligvis inkluderer andre personer med samme plan i samme område. Så hvis mange mennesker i risikobassenget hadde betydelige krav, kan alle satser øke kraftig i det kommende året. Men de ville øke med samme prosentandel for alle i den aktuelle risikopoolen, uansett om de hadde et stort krav, et lite krav eller ingen krav i det hele tatt.
ACAs reformer
Under Affordable Care Act er det ikke lenger noen fleksibilitet for forsikringsselskapene å justere priser basert på søkerens medisinske historie eller kjønn (dette gjelder både i det enkelte marked og i småmarkedet). Priser kan bare variere basert på alder, geografisk område (dvs. postnummeret ditt) og tobakkbruk (enkelte stater har tatt dette et skritt videre, og forbudt tobaksavgift på helseforsikringsplaner).
Så i dag vil en søker som er midt i kreftbehandling betale samme pris som en annen søker som er helt sunn, så lenge de velger samme plan, bor i samme område, begge er i samme alder, og har samme tobakksstatus.
Og ettersom tiden går forbi, vil de fortsette å ha priser som er lik hverandre, uavhengig av om noen av dem søker krav med helseforsikringsselskapet. Deres priser vil nesten sikkert gå opp med tiden, men det bør ikke forveksles med renteøkninger utløst av et krav.
Som enrollees alder, deres priser øker. Alder er en av faktorene som helseforsikringsselskaper fortsatt kan bruke til å fastsette priser, men transportører kan ikke belaste eldre personer mer enn tre ganger så mye som de belaster yngre mennesker.
Og de samlede prisene for alle på planen vil typisk gå opp fra ett år til det neste, basert på de totale kravene som ble arkivert av alle på planen.
Men de vil gå opp med samme prosentandel for folk som har innlevert store krav, personer som har arkivert små krav, og folk som ikke arkiverte noen krav i det hele tatt.
Så lenge planen ikke avsluttes, kan du fortsette å forny den fra ett år til det neste (merk at dette ikke gjelder for kortsiktige helseforsikringsplaner), og fornyelsessatsene dine vil ikke bli påvirket av dine krav i løpet av det foregående året – i stedet vil din rente endres med samme prosentandel som alle andre i planens geografiske basseng.
Og fra motsatt perspektiv skjer premieøkninger fra ett år til det neste, selv om du ikke sender noen påstander i det hele tatt. Igjen blir renteøkningene dine bestemt av de totale fordringene for hele risikobassenget; selv om du kanskje ikke hadde noen krav, gjorde andre. Og mens det kan virke frustrerende i årene du ikke har krav, vil du sette pris på det faktum at renteøkninger ikke er individualisert (basert på krav) i år når du har et stort krav.
Bruk planen din – men ikke bruk den for mye.
Avhendingen her er at du ikke bør være redd for å sende et krav når det er nødvendig. Du trenger ikke å bekymre deg for at du får en høyere helseforsikring som følge av dette.
Men kravet ditt vil være en del av det totale kravbildet for din helseplan når det kommende års priser er etablert, slik at du unngår overutilisering (dvs. ting som går til akuttmottaket når akutt omsorg eller en primærhelsetjeneste lege vil være tilstrekkelig) fordeler alle i din risikobasseng.
