Når du går over begrepet tillatt beløp på din helseforsikring forklaring på fordeler, kan det føre til forvirring. Det er det totale beløpet ditt helseforsikringsselskap mener at helsepersonell skal betales for den omsorg han eller hun har gitt. Det tillatte beløpet håndteres annerledes hvis du bruker en nettleverandør enn hvis du bruker en leverandør uten nett.
Tillatt beløp med in-Network Care
Hvis du brukte en leverandør som er i nettverket med helseplanen din, er det tillatte beløpet den rabatterte prisen din forvaltede helseplan forhandlet på forhånd for den tjenesten. Noen ganger vil en nettleverandør belaste mer enn det tillatte beløpet, men han eller hun vil bare få betalt tillatt mengde. Du trenger ikke å gjøre forskjellen mellom det tillatte beløpet og det faktiske beløpet fakturert når du bruker en nettleverandør. Det er en av forbrukerbeskyttelsene som følger med ved hjelp av en nettleverandør.
Dette er imidlertid ikke å si at du betaler ingenting. Du betaler en del av det totale tillatte beløpet i form av en kopiering, coinsurance eller egenandel. Helseforsikringsselskapet betaler resten av det tillatte beløpet.
Alt som faktureres utover det tillatte beløpet, er ikke tillatt. Helsesektoren vil ikke bli betalt for det. Hvis din EOB har en kolonne for beløpet som ikke er tillatt, representerer dette rabatten helseforsikringsselskapet forhandlet med leverandøren din.
Tillatt beløp med ikke-nettverkssorg
Hvis du brukte en leverandør utenom nettverket, er det tillatt beløpet prisen helsen din har bestemt deg for, er vanlig, vanlig og rimelig avgift for den tjenesten. En leverandør utenfor nettverket kan regne ethvert beløp han eller hun velger. Din helseplan har ikke en kontrakt med en leverandør utenom nettverket, så det er ingen forhandlet rabatt.
Hvor mye helseplanen din betaler, vil være basert på tillatt beløp, ikke på fakturert beløp.
Med en utbyter av nettverket, vil forsikringsselskapet beregne samforsikring basert på tillatt beløp, ikke beløp. Du betaler noen kopi, coinsurance eller utelukkende fradragsberettiget på grunn av; Helseforsikringsselskapet betaler resten av det tillatte beløpet.
Hvordan en utbyter av nettverket håndterer delen av regningen som er utover det tillatte beløpet, kan variere. I noen tilfeller, spesielt hvis du forhandlet på forhånd, vil leverandøren avstå fra denne overskytende balansen. I andre tilfeller vil leverandøren fakturere deg for forskjellen mellom det tillatte beløpet og de opprinnelige kostnadene. Dette kalles balanse fakturering og det kan koste deg mye.
Hvorfor tildele helseforsikringsselskapene et tillatt beløp for utelukkende omsorg? Det er en mekanisme for å begrense sin økonomiske risiko. Siden helseplaner ikke kan kontrollere kostnader utenfor nettverket med forhåndsforhandlede rabatter, må de kontrollere dem ved å tildele en øvre grense til regningen.
La oss si at helseplanen krever at du betaler 50% samforsikring for utendørs omsorg. Uten en forhåndsforhandlet kontrakt kan en utbyter av nettverket belaste $ 100 000 for et enkelt kontorbesøk.
Hvis helseplanen ikke tildelte et tillatt beløp, ville det være forpliktet til å betale $ 50 000 for et kontorbesøk som normalt koster $ 250. Din helseplan beskytter seg mot dette scenariet ved å tildele en tillatt mengde til ikke-nettverkstjenester.
Dessverre, i å beskytte seg mot urimelige kostnader, forandrer det byrden av å håndtere de urimelige kostnadene for deg. Dette er en distinkt ulempe ved å få ut av nettverkspleie og er grunnen til at du alltid skal forhandle kostnadene for nettverksbehandling på forhånd.
