Et nettverk gap unntak er et verktøy helseforsikringsselskaper bruker for å kompensere for hull i deres nettverk av kontraktsansatte helsepersonell. Når helseforsikringsselskapet gir deg et unntak for nettverkskløft, også kjent som et klinisk gap-unntak, tillater det deg å få helsetjenester fra en leverandør som ikke er nettverksleverandør, mens du betaler de lavere kostnader for kostnadsdeling i nettverket.
Hva et nettverkskort unntak gjør
Uten et nettverkskløps unntak, betaler du mer enn du ville ha betalt hvis du hadde brukt en nettleverandør når du ser en leverandør utenom nettverket. Hvis du har en HMO eller en EPO, vil din helseplan ikke betale en krone av kostnaden for din utelukkende omsorg, med mindre du får et nettverksavviks unntak. Hvis du har en PPO eller POS-plan, vil din helseplan hjelpe deg med å betale for den omsorg du får ut av nettverket. Fradragsberettiget, samforsikring og kopiering vil imidlertid være betydelig større når du bruker en leverandør utenom nettverket enn når du bruker en nettleverandør.
Be om et nettverksklopp unntak fra helseforsikringsselskapet er formelt å spørre forsikringsselskapet om å dekke omsorg du får fra en leverandør utenfor nettverket på nettverksfrekvensen. Hvis forsikringsselskapet gir unntaket for nettverksgapet, betaler du det laveste fradragsbeløpet for nettverket, kopiering eller samforsikring for den aktuelle nettverket.
Hvorfor et nettverkskort unntak kan hjelpe
Først må du være oppmerksom på at din helseplan ikke kommer til å være ivrig etter å gi et nettverksgap unntak. Det er ekstra arbeid for dem, og det kan ende med å være dyrt for dem også. Men hvis helseplanen ikke har en leverandør i nettverket som befinner seg i ditt område, eller hvis den leverandøren ikke er i stand til å yte helsetjenesten du trenger, er det ikke rettferdig å få deg til å betale høyere kostnadsdeling bare fordi Helseplanen har ikke et tilstrekkelig robust leverandørnettverk.
Så forsikringsselskapene kan gi et unntak for nettverksgapet, slik at du får den forsiktigheten du trenger fra en leverandør uten å betale mer enn du må betale.
Grunner til at du kan få et nettverkskort unntak
Det er ikke sannsynlig at du får et nettverksgap unntak med mindre følgende er sant:
- Den omsorg du ber om er en dekket nytte og er medisinsk nødvendig.
- Det er ingen leverandør i nettverket som kan tilby den tjenesten du trenger innen rimelig avstand. Hver helseplan definerer for seg selv hva en rimelig avstand er. I noen helseplaner kan det være 50 miles. I andre kan det være en større eller mindre avstand.
Hvis situasjonen din tilfredsstiller de ovennevnte kravene, og du har funnet en leverandør utenom nettverket som oppfyller alle dine behov, kan du sende inn en forespørsel til helseforsikringsselskapet om et unntak for nettverksgap. I noen tilfeller kan utbytteleverandøren være villig til å gjøre dette for deg; i andre tilfeller må du selv gjøre det.
Du bør be om nettverksgapet unntak før du får omsorg. Hvis du venter til etter at du har fått omsorg, vil din helseplan behandle kravet som ute av nettverket, og du betaler mer.
En Network Gap-unntak dekker kun en bestemt tjeneste
Et nettverksavviks unntak gir deg ikke carte blanche for å se en leverandør utenom nettverket for hvilken tjeneste du ønsker, når som helst du ønsker det.
I stedet, når et forsikringsselskap gir et unntak for nettverksgap, dekker det unntaket bare en bestemt tjeneste som tilbys av en bestemt leverandør utenfor nettverket i en begrenset tidsramme.
Det du trenger for din unntaksforespørsel
Informasjonen du trenger for hånden når du ber om et nettverksavviks unntak inkluderer:
- CPT- eller HCPCS-koden som beskriver helsetjenesten eller prosedyren du trenger.
- ICD-10-koden som beskriver diagnosen din.
- Kontaktinformasjonen til nettverket utenom nettverket.
- Et datoperiode der du forventer å motta den forespurte tjenesten. For eksempel fra 1. februar 2018 til 31. juli 2018.
- Navnet på eventuelle leverandører av nettverket i samme spesialitet innenfor ditt geografiske område sammen med en forklaring på hvorfor den aktuelle leverandøren av nettverket ikke er i stand til utfører tjenesten.
For å sikre at nettverksavstands unntaket inneholder de tjenestene du trenger, få CPT-koder, HCPCS-koder og ICD-10-koder fra leverandøren din utenom nettverket. Hvis dette er vanskelig fordi du ikke har hatt en avtale med denne leverandøren ennå, kan legen som henviste deg, gi deg de nødvendige medisinske kodene.
Forklare hvorfor leverandøren av nettverket ikke vil kutte det.
Hvis det er noen leverandører av nettverksleverandører av samme spesialitet som leverandøren av nettverket, ber du om et nettverksavviks unntak for at du må forklare ditt helseforsikringsselskap hvorfor du ikke kan bruke leverandøren av nettverket.
Her er et eksempel. La oss si at du trenger øreoperasjon og ber om et unntak fra nettverksgapet for å dekke en utelukkende otolaryngolog som gjør operasjonen. Det er imidlertid en otolaryngolog i nettverket innen ditt geografiske område. Otolaryngologen i nettverket er eldre, har en håndskjelv og dermed ikke lenger opererer. Hvis du ikke er proaktiv i å forklare til helseplanen din, hvorfor den otolaryngologe i nettverket ikke kan tilby den tjenesten du trenger, vil forespørselen din trolig bli nektet.
Hva gjør du hvis din forespørsel blir nektet? Ikke gi opp selv om forespørselen din nektes. Ring ditt helseforsikringsselskap for å finne ut hvorfor. Noen ganger blir forespørsler nektet av en enkel grunn, for eksempel:
Forsikringsselskapet var ikke i stand til å kontakte kontorleverandøren utenfor nettverket.
- Forsikringsgiveren mener at det er nettleverandører som kan levere samme tjeneste.
- Forsikringsselskapet har ikke den riktige adressen din, og mener derfor at du bor nærmere leverandører i nettverket enn du gjør.
- Alle disse feilene kan ryddes opp. Når du forstår hvorfor forespørselen ble nektet, kan du enten appellere den beslutningen eller sende inn en helt ny forespørsel som inneholder tilleggsinformasjon for å styrke forespørselen din.
