Når det gjelder å omsorg for barn, definerer Medicaid hva som trengs for å holde dem sunne. I 1967 etablerte den føderale regjeringen programmet Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT), med følgende effekter:
- Tidlig og periodisk screening: Hvert barn har tilgang til forebyggende og velpleie som skjer på en bestemt tidsplan. Målet er å oppdage problemer tidlig slik at de kan korrigeres tidligere. Tjenester inkluderer, men er ikke begrenset til, tannpleie, hørselstester, immuniseringer, bly screening, mental helse og visjon screening.
- Diagnose: For eventuelle screening tester som er borderline eller positive, krever EPSDT at Medicaid fullfører ytterligere testing for å bekrefte en diagnose.
- Behandling: For en bekreftet diagnose krever EPSDT at staten betaler for nødvendig behandling, uansett om denne fordel normalt ikke vil bli dekket av Medicaid.
EPSDT er en mandatt fordel som setter forebyggende og velværepleie foran og senter for barn. Det er hver enkelt medlemsstats ansvar å gi denne fordelen til barn og unge som er innmeldt i Medicaid-programmet til de er 21 år. Stater kan også velge å bruke det som standard for omsorg for barn som er innmeldt i Children’s Health Insurance Program (CHIP). Noen stater bruker imidlertid en annen standard for CHIP-programmet.
Hva du trenger å vite om CMS-skjema 416
Stater rapporterer deres deltakelse og samsvar med EPSDT ved å fylle ut et skjema som heter CMS-skjemaet 416 hvert år.
Skjemaet bryter ned Medicaid-befolkningen til forskjellige aldersgrupper og spør deretter hvor mange av disse barna fikk en bestemt screening eller behandling i det året.
CMS Form 416 tillater den føderale regjeringen å holde styr på hver stats ytelse. Informasjonen kan brukes til å se hvor (eller om) tilstandene faller bak og kunne være en mulighet til å veilede dem mot forbedringer i å gi den nødvendige omsorg.
Problemet er at dataene samles inn, men ikke utnyttes til potensialet.
Når stater ikke fullfører CMS Form 416 eller når de er mangelfull i å møte EPSDT standarder, blir de ikke straffet av Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS).
Forbedring i EPSDT kommer ikke fordi den føderale regjeringen håndhever sine lover. Forbedring skjer fordi folk står opp for seg selv. En rekke klassesaksjonssaker er blitt brakt mot forskjellige stater for å kreve omsorg de ble lovet. Mens områder av EPSDT har blitt kort, er tannpleie, bly screening og mental helse tjenester de mest lovlige tiltakene er tatt.
Hvor EPSDT mislykkes i tannpleie
En sunn munn er viktig for å opprettholde riktig ernæring og psykologisk velvære. Dessverre er tannbrystene et av de vanligste problemene barn står overfor.
I 2014 mottok bare 48 prosent av kvalifiserte barn på Medicaid forebyggende tannpleie, og da et problem ble identifisert, fikk bare 22 prosent behandling for den tilstanden. Selv om du ser på det beste av det beste, med alle delstater og District of Columbia rapporterer, er det bare 13 stater, Arkansas, Colorado, Connecticut, District of Columbia, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, South Carolina, Texas , Vermont og Washington – utført på en lavt nivå på 51 til 62 prosent for forebyggende tannlege.
Når det gjelder behandling, er tallene enda mindre imponerende. De beste utførende landene, som strekker seg fra 25 til 52 prosent etterlevelse, inkluderer Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, New Jersey, New Mexico, Oklahoma, Texas, Virginia, Washington og West Virginia.
Hvor EPSDT mislykkes i bly-screening
Eksponering for bly kan føre til alvorlige helsekonsekvenser som spenner fra anemi til atferds- og nevrologiske lidelser. EPSDT krever at barn som er registrert i Medicaid, bli screenet for bly i blodet ved 12 måneder og 24 måneder.
Dessverre, etter at føderal finansiering til Senter for sykdomsbekjempelse og forebygging sunn hjem og blyforgiftning forebyggingsprogram ble avsluttet i 2012, har færre stater gitt de forespurte dataene til regjeringen.
Medicaid data for 2015 viser at bare 38 prosent av barna hadde blitt screenet for blod bly nivåer som kreves av EPSDT mandatet.
Den nasjonale komiteen for kvalitetssikring (NCQA), en ideell organisasjon, utgitt data som anslår at bare 66 prosent av 2 år gamle barn som er innmeldt i Medicaid ble screenet for blynivå i løpet av de siste 2 årene.
Hvor EPSDT mislykkes i psykisk helseforsikring
Når et barn mellom 6 og 20 år har blitt innlagt på sykehus for en psykisk lidelse, er tilgang til fortsatt atferds- og psykisk helsetjenester avgjørende. EPSDT krever at disse barna ses i oppfølging innen 7 dager etter uttak av sykehus.
For 2014 ble i gjennomsnitt bare 44 prosent av barnene observert i oppfølging innen 7 dager og 65 prosent innen 30 dager etter sykehusinnleggelse for psykisk sykdom.
Stater som utfører på toppen av klassen for 7-dagers oppfølging på 62 til 76 prosent, er Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, New York, Oregon, Rhode Island og Vermont, men når det kommer til 30-dagers oppfølging, bytte ut Iowa til Indiana. Sistnevnte gruppe utførte 78 til 91 prosent.
Mange medisiner, spesielt sentralstimulerende midler, som brukes til å behandle oppmerksomhetsunderskudd hyperaktivitetsforstyrrelse, har bivirkninger. EPSDT krever at barn foreskrevet disse legemidlene sees innen 30 dager etter start av medisinering (Initiasjonsfase), og at de deretter ses to ganger innen de neste 9 månedene (fortsettelse og vedlikeholdsfase).
For 2014 var gjennomsnittene bare gjennomsnittlig 44 prosent suksess for initieringsfasen og 57 prosent for fortsettelses- og vedlikeholdsfasen.
For initieringsfasen, Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Oklahoma, Oregon og Rhode Island, og Vermont spilte høyest på 53 til 69 prosent, mens fortsettelses- og vedlikeholdsfasen oppnådde høyere suksessrate fra 63 til 84 prosent i Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Rhode Island, Vermont og West Virginia.
Fremtiden for Medicaid
EPSDT sliter allerede. Stater faller borte fra å gi omsorgen barn fra lavinntektsfamilier og bakgrunner trenger og fortjener, og den føderale regjeringen har ennå ikke handlet.
Det ser ut til at denne trenden er lite sannsynlig å forbedre når som helst snart.
Den Trump administrasjonen har føderal finansiering for Medicaid i sine krysshår. Den foreslåtte American Health Care Act, som den ble oppkalt i USAs representanthus, ville ha redusert føderal finansiering til Medicaid med 800 milliarder dollar over 10 år, noe som påvirker statens evne til ikke bare å gi EPSDT-fordeler, men også Medicaid-fordeler i stor skala. Selv om denne lovgivningen, senere kalt "Better Care Reconciliation Act", ikke klarte å sende en stemme i Senatet, setter den en presedens for å forsvare Medicaid. En annen lov kan bli foreslått i sin plass.
Dette lar amerikanerne forsvare seg selv. Klasseaksjonssaker har tvunget hendene til statene til å gjøre det rette. Her er noen av de mer fremtredende søksmålene som har kommet til spill de siste årene.
Emily Q vs Bonta (California)
- Florida Pediatric Society / Florida Kapittel av American Academy of Pediatrics v. Levine (Florida)
- G.D. vs. Riley (Ohio)
- N.B. vs. Norwood (Illinois)
- Salazar vs District of Columbia (District of Columbia)
- Med Medicaid finansiering i fare, forvent mer klassesaktssaker i fremtiden.
Et ord fra Verywell
