En nøyaktig påstand er avhengig av flere komponenter. Å holde deg oppdatert om årlige kodingsendringer, etter standardkodingsretningslinjer og ved å holde detaljerte pasientopptegnelser, er enkle måter å sikre at medisinske påstander er nøyaktige.
Kodingen av Medicare-krav har et unikt sett krav som leverandører kan henvise til for å forhindre kodende relaterte benektninger eller feilbetalinger.
Dette settet med kodingskrav kalles NCCI eller CCI-policy for Medicare-tjenester.
National Correct Coding Initiative (NCCI) ble utviklet av Centers of Medicare og Medicaid Services (CMS) for å forhindre upassende Medicare betalinger på grunn av kodingsfeil.
Det er tre typer NCCI-redigeringer:
- Prosedyre-til-prosedyre redigeringer
- Medisinsk usannsynlige redigeringer
- Add-on kode redigeringer
Ifølge CMS, er NCCI kodingspolitikk bestemt og basert på en kombinasjon av forskjellige kodingspolitikker, inkludert:
- Den nåværende Procedural Terminology (CPT) Manual av American Medical Association (AMA)
- Lokale og nasjonale Medicare-retningslinjer
- Retningslinjer for nasjonale samfunn
- Standard medisinsk praksis
- Gjeldende kodingspraksis
CMS-nettstedet gir en rekke ressurser for tilbydere til nøyaktig og konsekvent å kode medisinske påstander .
- National Correct Coding Initiative Policy Manual for Medicare Services
- NCCI-redigeringer benyttet for praktiserende påstander
- NCCI-redigeringer benyttet for poliklinisk sykehuskrav i poliklinisk kodeseditor (OCE)
- NCCI Ofte stilte spørsmål (FAQ)
- MUE Oversikt
- MUE Ofte stilte spørsmål ( FAQ)
- HCPCS / CPT-koder med publiserte MUE-verdier i Practitioner / DME Supplier MUE-tabellen
- HCPCS / CPT-koder med publiserte MUE-verdier i MUE-tabellen for sykehusmottaket
- HCPCS / CPT-koder med publiserte MUE-verdier i det varige medisinske utstyret DME) Leverandørstjenester MUE-tabell
- Nåværende kvartalsversjon oppdateringsendringer for NCCI-redigeringer og publisert MUEs
- Medicare Learning Network-publikasjon: "Medicare Claim Review Programmer: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT, og Recovery Audit Program"
- Medicare Learning Network Publikasjon: "Slik bruker du National Correct Coding Initiative (NCCI) Verktøy"
NCCI: Prosedyre-til-Prosedyre Edits
NCCI Prosedyre-til-Prosedyre ed det gjelder både CPT og HCPCS prosedyrekoder.
CPT-koder er felles prosedyrekoder og ble utviklet og varemerket av American Medical Association i 1966. Dette er et system med fem tegn alfanumeriske koder som beskriver i en standardisert medisinsk, kirurgisk og diagnostisk tjeneste.
HCPCS eller Healthcare Common Procedure Coding System nivåene I og II. Nivå I består av CPT-koder, og Nivå II inneholder alfanumeriske koder som brukes til å identifisere produkter, forsyninger og tjenester som ikke er inkludert i CPT-kodene når de brukes utenfor en leges kontor.
NCCI prosedyre-til-prosedyre redigeringer hindrer rapportering og betaling av tjenester som ikke skal faktureres på kravet sammen. NCCI-redigeringer finnes på fire tabeller som er gitt på CMS-nettsiden.
Disse tabellene er en referanse for sykehus og leger for å identifisere sett med koder som ikke kan sendes inn på samme krav eller er gjensidig avhengig av hverandre. Hvis påstanden har begge koder, er det to muligheter som kan oppstå:
- Basert på om koden er oppført i kolonne 1 eller kolonne 2 i tabellen, vil kolonne 2-koden nekte. Eksempel: En leverandør bør ikke rapportere et ensidigt diagnostisk mammografi med et bilateralt diagnostisk mammografi. Det ensidige diagnostiske mammogrammet vil ikke være berettiget til betaling.
- Hvis tabellen indikerer at det finnes en klinisk egnet modifikator og modifikatoren brukes, vil begge kolonnene være kvalifisert. Eksempel: Bruk Modifier 59 med den sekundære, ekstra eller mindre prosedyre som angitt i kolonne 1 eller kolonne 2 etter behov.
NCCI: Medisinsk usannsynlig redigering
NCCI medisinsk usannsynlige endringer (MUEs) gjelder også for CPT- og HCPCS-koder.
Selv om prosedyrer til behandling ikke forhindrer betaling av prosedyrer som ikke skal rapporteres sammen om en medisinsk påstand, forhindrer MUEs betaling for det uhøflige antall enheter for en enkelt prosedyre.
Visse prosedyrer har maksimalt antall enheter som skal rapporteres for samme Medicare-pasient (mottaker) på samme dato for tjeneste av samme leverandør. For eksempel bør en venepunksjonskode bare rapporteres en gang per krav, eller den vil nekte.
Selv om leger og sykehus oppfordres til kun å rapportere maksimalt antall enheter for CPT- og HCPCS-koder, må de også følge retningslinjene for overholdelse.
- Unngå adskillingsprosedyrer. Noen tjenester betraktes som all inclusive. Unbundling er fakturering for prosedyrer separat som normalt faktureres som en enkelt kostnad. For eksempel, en leverandør regninger for to ensidige screening mammogrammer, i stedet for fakturering for 1 bilateralt screening mammogram.
- Unngå oppkodingsprosedyrer. Feilrepresentasjon av et servicenivå eller en prosedyre som utføres for å belaste mer eller motta en høyere refusjonsrate, anses å være kodende. Oppkoding skjer også når en utført tjeneste ikke er dekket av Medicare, men leverandøren regner med en dekket tjeneste på stedet.
NCCI: Add-On-kode redigeringer
NCCI tilleggskode redigeringer forhindrer betaling av tilleggskoder som anses som en del av de primære CPT- og HCPCS-kodene.
Add-on-koder som er inkludert i den primære prosedyren, er ikke separat rapporterbare og er derfor ikke berettiget til betaling. Det er imidlertid noen tilleggskoder som supplerer den primære prosedyren som er kvalifisert for betaling.
CPT-håndboken identifiserer og har spesifikke instruksjoner for de fleste tilleggskoder. For prosedyrer som har en bestemt primær kode, bør tilleggskoden ikke rapporteres som en tilleggskode.
