Hvis du har reseptbelagte dekning for legemidlene som legen din foreskriver, vil du bli kjent med forsikringsselskapet, Medicare eller betalers narkotikaprisingssystem kalt en formular.
Et stoffs posisjon i formularens tierprissystem vil gjøre en stor forskjell i de totale legemiddelutgiftene.
Hva er en formular?
Betaleren din, uansett om det er et privat forsikringsselskap, Medicare, Tricare, Medicaid eller et annet program, opprettholder en liste over narkotika det vil betale for kalt formularen. Formuleringen består av generiske legemidler, reseptbelagte legemidler og noen ganger over-the-counter-stoffer (OTC) som tidligere var reseptbelagte legemidler. For eksempel pleide Prilosec og Naproxen å være reseptbelagte, men begge er nå OTC-legemidler. Noen betalingsplaner inkluderer Prilosec og Naproxen i deres formuleringer.
Hva er Formulær Tiers?
Tiers er grupper av narkotika som faller innenfor beskrivelsen og prissettingsgruppene:
Tier 1 eller Tier I:
- Tier 1-medikamenter er vanligvis begrenset til generiske legemidler, de laveste kostnadene medikamenter. Noen ganger andre, jevnlig lavere pris merkede stoffer vil falle inn i denne delen også. Tier I-medisiner koster oss de laveste sambetalingene, vanligvis $ 10 til $ 25. Tier 2 eller Tier II:
- Tier II består vanligvis av merkenavn eller dyrere generiske stoffer. Hvis du må ta et merkenavn, har betaleren din en liste over merkede stoffer som den foretrekker (fordi kostnadene er mindre, forklares nedenfor.) Disse foretrukne merkene finnes i Tier 2. Tier II-medisiner koster oss en middelverdig sam -Pay, vanligvis $ 15 til $ 50. Tier 3: eller Tier III:
- De dyrere merkenavnene, og vanligvis de som forsikringsselskapet ikke vil at du skal få resept for (fordi kostnadene er høyere, forklart nedenfor), anses også å være ikke-foretrukne. De finnes i Tier 3. Tier III-medisiner vil koste oss enda mer enn de lavere nivåene, vanligvis $ 25 til $ 75 co-pay. Tier 4 eller Tier IV, også kalt spesialmedisiner:
- Disse er vanligvis nylig godkjente legemidler, og er så dyre at betaleren ønsker å motvirke reseptbelagte medisiner. Tier IV er en nyere betegnelse, som først ble brukt i 2009. En Tier IV-betegnelse ser ut til å være en catch-all for dyre rusmidler. I stedet for å tildele en bestemt dollar-sambetaling, betaler betalere en prosentandel, som 60%. For eksempel kan et svært dyrt kjemisk stoff, priset til $ 1000, koste pasienten $ 600. Hvorfor er narkotika oppført i nivåer?
Dette er et ett-ordsvar på det spørsmålet: penger.
Et narkotikas liste er en funksjon av to ting: den virkelige kostnaden og betalernes forhandlede kostnader. Jo mer stoffet koster betaleren, jo høyere nivå, og jo mer vil det koste pasienter.
Ulike narkotika i hver narkotikaklasse er oppført i forskjellige nivåer. For eksempel, klassen av legemidler som hjelper mennesker med GERD (gastroøsofageal reflukssykdom) kalles protonpumpehemmere, eller PPI. Den minst kostbare PPI er den generiske, kalt omeprazol, og den er alltid funnet oppført i Tier I. Noen av de mid-priced merkevare PPIene, som Prilosec eller Prevacid, er vanligvis oppført i Tier II. De dyreste PPIene, som Aciphex eller Nexium, er oppført på Tier III.
Ved å bruke PPI-eksemplet ovenfor: En betaler kan forhandle sin egen pris med produsenten eller distributøren av et av de dyrere legemidlene, som Aciphex eller Nexium til et meget lavt punkt. Hvis de gjør det vellykket, ble stoffet et "foretrukket merke", som vanligvis betyr at det blir et Tier II-stoff. Hvis de ikke kan forhandle det lavt nok, vil det bli plassert i Tier III, og det vil også koste flere pasienter.
Gjør alle betalere samme nivåer?
Nei, alle betalere lister ikke de samme stoffene på samme nivå. Som illustrert, avhenger betalerens oppdragsoppgave av forhandlingsprisen. Hvis Betaler A kan forhandle en lavere pris for et bestemt merket medikament enn Payer B forhandler, kan Payer A liste det merket på Tier II mens Payer B kan liste det på Tier III.
Hvordan kan jeg finne min helseforsikrings formular?
Enhver helsepersonell betaler sin formular tilgjengelig for deg – de vil at du skal ha den og bruke den. Det vil være lett tilgjengelig på nettstedet, eller du kan ringe kundeservicenummeret og be dem om å sende det til deg.
Det er ikke uvanlig for en betaler å gjøre endringer i formuleringen eller for å flytte et stoff fra ett nivå til et annet. Hvis du tar et legemiddel daglig eller regelmessig, kan du bli varslet når et skifte finner sted. Også, du vil ha dobbelttjekke hvert år under åpen innmelding, når du har mulighet til å gjøre endringer i dekningsplanen din, for å se om stoffet ditt har flyttet sin stilling i betalers formular.
Hvordan kan du spare penger ved å bruke Betalers formulering?
Hvis du har en grunnleggende forståelse av narkotikaklasser og tierprissetting, kan du jobbe med legen din for å velge stoffet som vil koste deg minst. Gå gjennom reseptets klasse, og finn sin posisjon i betalers formulær for å sikre at du får stoffet du trenger for minst penger.
