Den 20. januar, timer etter hans innvielse, undertegnet president Trump en utøvende ordre med sikte på å "minimere den økonomiske byrden av Affordable Care Act." Den utøvende bestillingen bemerker at Trump-administrasjonen søker opphevelse av ACA, men at i mellomtiden ønsker Trump at føderale byråer skal være så fleksible og smidige som mulig i å håndheve bestemmelsene i ACA.
Forbundsorganer er instruert til å "frata, fratre, gi unntak fra eller forsinke implementering av" enhver bestemmelse i ACA som vil sette en økonomisk eller regulatorisk byrde på stater eller på "personer, familier, helsepersonell, helseforsikringsselskaper, pasienter, mottakere av helsetjenester, kjøpere av helseforsikring, eller beslutningstakere av medisinsk utstyr, produkter eller medisiner "-så i utgangspunktet alle som er involvert i helsevesenet.
I tillegg oppfordrer den utøvende ordningen føderale byråer til å "gi større fleksibilitet" til stater som ønsker å implementere sine egne unike helseprogrammer og helsevernreform.
Hva betyr alt dette?
Selv om ACA selv er nesten tusen sider lang, er det flere tusen sider av føderale forskrifter, hovedsakelig fra CMS / HHS og IRS-som har tolket og avklart ulike deler av loven, og laget veiledning der det var nødvendig.
Noen deler av ACA-lignende utryddelsesdetaljer, og spesifikkene til hva som anses forebyggende pleie, krevde flere føderale forskrifter for å utarbeide detaljene etter det faktum (for eksempel derfor ble ikke kvinnespesifikk forebyggende behandling sortert ut til 2011, til tross for at ACA ble vedtatt i 2010).
Endring av ACA selv krever en handling av kongressen. Men endring av forskrifter som har blitt implementert av føderale byråer krever bare nye føderale forskrifter. Det er imidlertid ikke så enkelt som streken av en penn, men. Forvaltningsloven, som har eksistert siden 1940-tallet, styrer hvordan føderale byråer uttaler regler.
For HHS-regler, utgis en utkastsregel, og så er det en nødvendig offentlig kommentarperiode. På slutten av den offentlige kommentarperioden tar HHS beslutninger basert på de offentlige kommentarene og publiserer deretter de endelige forskriftene, inkludert detaljer om kommentarene de mottok og deres svar på disse kommentarene. Så det skjer ikke nye regler over natten (selv om det er verdt å merke seg at måten reguleringsprosessen håndteres også kan endres under Trump-administrasjonen).
Men i utgangspunktet forteller Trump-administrasjonen at føderale byråer skal være så lette som mulig i deres håndheving av ACA-bestemmelser som resulterer i skatter, straffer eller andre byrder. Hovedproblemene som er tatt i fokus med denne utøvelsesordren er det individuelle mandatet og fleksibiliteten for stater til å takle helsevesenet reform på en statsspesifikk måte.
Det individuelle mandatet
Det individuelle mandatet krever at de fleste amerikanere skal opprettholde helseforsikringsdekning eller bli straffet når de legger inn selvangivelsen.
Men det er mange unntak for mandatet. Noen av dem er tydelig definert i ACA-teksten, men andre – spesielt spesifikkene til det som kvalifiserer som en motgang for vanskeligheter – ble overlatt til HHS for å bestemme.
Under Trumpadministrasjonen, kunne Institutt for helse og menneskelige tjenester velge å utvide berettigelsen til vanskelighetsfritak, slik at mange flere blir uinsikrede uten at de står overfor en skattestraff for å gjøre det (selvfølgelig går uinsikret en betydelig risiko som går langt utover en skattestraff, hvis du er usikret og trenger medisinsk hjelp, er du alene for de medisinske regningene, og du kan kanskje ikke få omsorg i det hele tatt utover grunnleggende vurdering / stabilisering som nødrom er pålagt å oppgir).
Dersom det enkelte mandat blir opphevet (via lovgivningen) eller avslappet (via regulatoriske tiltak som følger av bekjentgjørelsen) i nær fremtid, kan det enkelte helseforsikringsmarked bli destabilisert. Priser vil trolig klatre kraftig i 2018, og flere transportører vil sannsynligvis velge å gå ut av det enkelte marked helt.
Men opphevelse eller avslapning av det individuelle mandatet tidlig i Trumps sikt ville oppfylle en del av kampanjens løfte han gjorde for å bli kvitt ACA (Obamacare), og ville appellere til folk som misliker det enkelte mandat. For å avklare, selv om det enkelte mandat er et av de mindre populære bestemmelsene i ACA, er det en viktig del av et helseforsikringssystem som gir dekning for eksisterende forhold som ACA krever. Du kan ikke ha dekning for eksisterende forhold uten noen måte å sikre at folk blir dekket når de er sunne, i stedet for å vente til de er syk for å melde seg inn.
Statlig fleksibilitet i helseomsorgsreformen
Stater har allerede litt fleksibilitet i henhold til ACA: 1332-avvikene tillater stater å ta en nyskapende tilnærming til å implementere ACA, så lenge de overholder en rekke retningslinjer fastsatt i ACA. Hawaii ble nylig bevilget en 1332 fraskrivelse som gjør at staten kan unngå å ha en liten helseforsikring utveksling, siden Hawaii allerede har et robust arbeidsgiver-sponset helseforsikringssystem mandatt av staten.
Og flere stater har brukt 1115 dispensasjoner til å implementere Medicaid-utvidelse med modifikasjoner som avviger fra Medicaid-utvidelsen som kreves i ACA. Men under Obama-administrasjonen, har CMS nektet å tillate noen av de mer konservative leaningbestemmelsene som er blitt bedt om i noen 1115 dispensasjonsforslag.
For eksempel har flere stater foreslått et arbeidskrav for mulige voksne å være kvalifisert for utvidet Medicaid (noe som betyr at de må jobbe, være aktivt involvert i jobbsøking, i skole- / yrkestrening, eller ta vare på avhengige barn for å motta Medicaid-fordeler). I alle tilfeller har CMS avvist forslag slik, og har kun tillatt at frivillige opplæringsprogrammer skal inkluderes. Men under Trump-administrasjonen kunne vi se stater som valgte å utvide Medicaid (derved motta tilleggsfinansiering for deres statslige Medicaid-program) med et arbeidskrav som ble godkjent av CMS.
Dette er bare ett eksempel; Det er mange aspekter ved reformen av helsevesenet som republikanske statslovgivere kolliderte med Obama-administrasjonen, og Trumps utøvende ordre gir dem mer en klar vei for å implementere reformer på egen måte. Minnesota representanthus vedtok lovgivningen i januar 2017 som ville tillate helsepersonellforetakene å selge planer uten en rekke fordelte fordeler som nå faller under paraplyen med mandater som er viktige helsemessige fordeler. Minnesota senatet avviste den delen av lovgivningen, og den ble ikke implementert. Men hvis tilsvarende lovgivning skulle bli vedtatt av andre stater som går framover (forutsatt at ACA selv ikke har blitt opphevet), vil statene trenge en 1332-fraskrivelse for å implementere den. Obama-administrasjonen ville aldri ha gitt et slikt frafall, men Trump-administrasjonen er mye mer sannsynlig å gjøre det.
Det er verdt å merke seg at strukturen til Medicaid selv sannsynligvis vil endres under Trump-administrasjonen med eventuell ACA-erstatningslovgivning. Republikanske lovgivere presser på å bytte program for å blokkere tilskudd eller per capita-allotments, i stedet for den nåværende åpne forpliktelsen som den føderale regjeringen bruker til å finansiere Medicaid.
Hva skjer neste?
Nesten alt er fortsatt oppe i luften når det gjelder fremtidens helsevernreform. ACA opphevelseslovgivning er for tiden utarbeidet av fire kongresskomiteer. Lovgivere har ennå ikke samles rundt en erstatning, selv om det er mange forslag på bordet (inkludert noen som nylig er innført i lovgivningen i 2017, som Cassidy-Collins-regningen).
Informasjon fra Trumpadministrasjonen har vært relativt liten og noe motstridende når det gjelder nøyaktig hvordan utøvelsesordren vil bli gjennomført, men nå som de fleste av Trumps kabinetsvalgte har blitt bekreftet, kunne regulerende tiltak knyttet til utøvelsesordren være kommende.
Noen stater vil ta saker i egne hender, passere lover for å holde visse aspekter av ACA på plass, uavhengig av endringer på føderalt nivå. Dagen etter at Trump signerte utøvelsesbekreftelsen, annonserte New York statslige forskrifter for å beskytte tilgangen til gratis kostholdsforebyggende midler og medisinsk nødvendige aborter på statregulerte helseplaner.
For øyeblikket har ingenting blitt endret om helseforsikringen eller reglene for helseforsikring. ACA er fortsatt på plass, du må fortsatt opprettholde dekning, helseplaner kan ikke bruke medisinsk forsikring eller utelukke dekning for eksisterende forhold, og premiumsubsidier (dvs. premiumskatt) er fortsatt tilgjengelige i utvekslingen for å hjelpe deg med dekning.
