Aktuarmessig verdi er et mål på andelen av helsetjenesterskostnader som betales av en helseforsikringsplan. Det har blitt spesielt viktig siden Affordable Care Act ble implementert, fordi ACA-overholdelse krever at individuelle og små gruppehelseplaner faller innenfor bestemte områder med hensyn til deres aktuarmessige verdi.
Konseptet i seg selv er enkelt nok: En helseplan betaler en viss prosentandel av helsekostnader, og planleggerne betaler resten.
Men det er viktig å forstå at aktuarmessige verdier ikke er beregnet på per-enrollee basis. I stedet er den beregnet over en standardpopulasjon (standardpopulasjonen er basert på data samlet over 54 millioner enroller i både individuelle og gruppe helseforsikringsplaner). Med andre ord, hvis en bestemt plan har en aktuarmessig verdi på 70 prosent, vil den betale 70 prosent av gjennomsnittlige helsekostnader over hele standardpopulasjonen. Det vil ikkeimidlertid betale 70 prosent av hver enrolles kostnader.
En plan, en aktuarmessig verdi, svært forskjellige resultater for enkeltmedlemmer.
For eksempel, vurder en plan med en $ 2.500 egenandel og $ 5.000 out of pocket-maksimum, som bare dekker forebyggende tjenester før fradragsberettiget er oppfylt. La oss si at Bob har dekning under denne planen, og hans eneste medisinske omsorg i løpet av året er en tur til akutt omsorg for noen sømmer når han kutter hånden. For enkelhets skyld vil vi si at brådskelsesbeviset er $ 1500.
Det er mindre enn hans egenandel, så Bob må betale hele $ 1500. Med andre ord har han betalt 100 prosent av helsekostnadene for året – og forsikringsselskapet har betalt 0 prosent (forutsatt at han ikke fikk noen forebyggende omsorg).
La oss nå vurdere Alan, som har dekning under samme plan. Alan diagnostiseres med kreft i februar, og treffer planens høyeste pris i samme måned.
Ved utgangen av året har Alans helseforsikringsplan betalt 240.000 dollar for sin omsorg, og Alan har betalt $ 5000 (hans maksimale lommepris). I Alans tilfelle har hans forsikring utbetalt 98 prosent av kostnadene, og Alan har betalt kun 2 prosent av kostnadene.
Men Alan og Bob begge har samme plan, og for dette eksempelet vil vi si at det er en sølvplan, noe som betyr at den har en aktuarmessig verdi på omtrent 70 prosent. Når man ser på det fra dette perspektivet, er det åpenbart at det er en stor variasjon i prosent av hver enrolles kostnader som dekkes av helseplanen, da det avhenger av hvor mye helsepersonell hver person trenger i løpet av året. Men samlet sett, over en standard befolkning, planen som Bob og Alan dekker et gjennomsnitt på rundt 70 prosent av kostnadene.
ACA og Actuarial Value
Under ACA-forskrifter er alle nye (effektive januar 2014 eller senere) individuelle og små gruppeplaner pålagt å passe inn i ett av fire metallnivåer, som er kategorisert ut fra aktuarmessige verdier (merk at katastrofale planer, hvilke Passer ikke inn i metallnivåkategorier, er også tillatt i det enkelte marked, men kan bare kjøpes av personer under 30 år, eller de som har en nødstilfelle fra ACAs individuelle mandat).
Metallnivåene er utformet som bronse, sølv, gull og platina. Bronseplaner har en aktuarmessig verdi på rundt 60 prosent, sølv planlegger 70 prosent, gull planlegger 80 prosent, og platina planlegger 90 prosent. Fordi det er vanskelig for forsikringsselskapene å utforme planer som har en presis aktuarmessig verdi, gir ACA et de minimus-område på +/- 2. Det betyr for eksempel at en sølvplan kan ha en aktuarmessig verdi fra 68 prosent til 72 prosent, og en gullplan kan ha en aktuarmessig verdi mellom 78 prosent og 82 prosent.
I desember 2016 fullførte HHS en regel som tillater bronseplaner (aktuarmessig verdi om lag 60 prosent) å ha et de minimus-område på -2 / 5, som begynner i 2018 (med andre ord mellom 58 prosent og 65 prosent).
Så i april 2017 fullførte HHS markedsstabiliseringsforskrifter som tillater de minimis-området å utvide til -4 / + 2 for sølv-, gull- og platinplaner, og videreutvide det nye de minimus-området for bronseplaner til -4 / + 5 .
Under de nye reglene, effektive i 2018:
- Bronze planer kan ha aktuarmessige verdier mellom 56 prosent og 65 prosent.
- Sølvplaner kan ha aktuarmessige verdier mellom 66 prosent og 72 prosent.
- Gullplaner kan ha aktuarmessige verdier mellom 76 prosent og 82 prosent. Platinumplaner kan ha aktuarmessige verdier mellom 86 prosent og 92 prosent.
- Beregning av Aktuarial Verdi: Kun EHB er beregnet på nettet
Den føderale regjeringen opprettet en aktuarmessig kalkulator som oppdateres årlig – som forsikringsselskaper bruker til å bestemme aktuarverdien av planene de foreslår for året etter (her er en forklaring av 2017 aktuarmessige kalkulatoren).
Kun tjenester som anses som viktige helsemessige fordeler (EHB) regnes i beregningen. Forsikringsselskapene har lov til å dekke tilleggstjenester, men det teller ikke mot planens aktuarmessige verdi.
I tillegg gjelder beregninger av aktuarmessige verdier kun for nettverksdekning, slik at det ikke-nettverksdekning som en plan gir – hvis noen ikke er en del av bestemmelsen av en plan aktuarmessige verdi.
Store grupper og selvforsikrede planer har ulike regler
De aktuarmessige verdiene for metallnivå i ACA gjelder for individuelle og små gruppeplaner. Men store gruppeplaner (i de fleste stater betyr det mer enn 50 ansatte, men i noen få stater betyr det mer enn 100 ansatte) og selvforsikrede planer har forskjellige regler.
For store grupper og selvforsikrede planer er kravet at planen gir minimumsverdi, som er definert som å dekke minst 60 prosent av kostnadene for en standardpopulasjon. Det er en minstekravskalkulator som ligner den aktuarmessige kalkulatoren som brukes for individuelle og små gruppeplaner, men kalkulatorene har flere nøkkelforskjeller.
Store grupper og selvforsikrede planer behøver ikke å være i overensstemmelse med metallnivåkategorier som gjelder i det enkelte og små konsernmarkedet, slik at det kan være mer variasjon fra en plan til en annen i den store gruppen og det selvforsikrede markedet. Disse planene må dekke minst 60 prosent av gjennomsnittskostnadene til en standardpopulasjon, men de kan dekke alle prosentandelskostnader over dette nivået, uten å måtte miste fordelene sine for å passe innenfor smaldefinerte områder.
Planer med samme aktuarmessige verdi har vanligvis ulike plandesigner
Den aktuarmessige verdien kalkulatoren tillater forsikringsselskaper å designe unike planer som alle ende opp i samme aktuarmessige verdiområde. Dette er grunnen til at du kan se på 10 forskjellige sølvplaner og se 10 helt forskjellige plandesigner, med et bredt spekter av deduksjoner, kopier og coinsurance.
Californias helseforsikringsutveksling krever at alle planer for individuelle og små grupper skal standardiseres, noe som betyr at alle tilgjengelige planer i en bestemt metallnivå er praktisk talt identiske når det gjelder fordeler fra en plan til en annen, selv om de alle har en annen leverandør nettverk. Det er flere andre stater som krever noen standardiserte planer, men også tillater ikke-standardiserte planer, og HealthCare.gov debuterte standardiserte planer (i tillegg til ikke-standardiserte planer) i 2017.
Men planlegging av standardisering er ikke det samme som aktuarmessige verdier. Hvis en stat eller en utveksling krever at planene skal standardiseres, vil alle tilgjengelige planer ha samme nøyaktige fordeler på tvers av hvilke beregninger som brukes til standardisering (deduksjoner, kopiering, coinsurance, maksimalt utlån, etc.). Dette er i motsetning til aktuarmessige verdikrav, noe som gir stor variasjon i plandesign og fordeler, selv for planer som har samme aktuarmessige verdi.
Variasjonen mellom planer på samme metallnivå kan skje selv når planene har nøyaktig samme aktuarmessige verdi (f.eks. To planer med ulike fordeler kan begge ha en aktuarverdi på nøyaktig 80 prosent). Men de minimus rekkevidde tillatt på hvert metallnivå – og utvidelsen av serien for 2018-ytterligere øker variasjonen tillatt innenfor et enkelt metallnivå. For 2018 er en plan med en aktuarmessig verdi på 56 prosent en bronseplan, og det er også en plan med en aktuarmessig verdi på 65 prosent. Selvfølgelig vil disse to planene ha svært forskjellige fordeler, men de vil begge bli betraktet som bronseplaner.
