Krav på avgjørelse refererer til bestemmelse av assurandørens betaling eller økonomisk ansvar etter at medlemmets forsikringsfordeler er pålagt medisinsk påstand.
Hvordan helseforsikringsselskaper behandler og avgjør krav
Helseforsikringsselskapet mottar kravet og begynner med den første behandlingsanmeldelsen. Dette ser etter vanlige feil og mangler informasjon.
Hvis et problem som stavelse av pasientnavnet eller en manglende diagnosekode er funnet, kan kravet bli avvist, slik at det kan sendes tilbake med riktig informasjon. Hvis påstandene sendes elektronisk, kan den første behandlingen gjøres av programvare og sparke ut de som er ufullstendige eller synes å ha feil.
Deretter går det til en vurdering for å sjekke kravet mot detaljerte elementer i forsikringsbetalernes betalingspolicy. Prosedyre- og diagnosekoder undersøkes, og legens NPI-betegnelse er kontrollert. På dette tidspunktet, hvis kravet går, kan det bli betalt, og overføringsråd kan utstedes til legen og pasienten.
Noen krav er sendt for en manuell gjennomgang av helsepersonell, som kan omfatte medisinske fagpersoner og en sjekk av medisinsk dokumentasjon. Dette er mer sannsynlig å være nødvendig for unoterte prosedyrer for å bekrefte at de var medisinsk nødvendige.
Denne delen av prosessen kan ta mer tid da det innebærer å skaffe medisinske journaler.
Betalingsbestemmelser fra kravkompetanse
Det er tre mulige utfall av erstatningskrav. Kravet kan betales dersom det er fastslått at det er refunderbart. Det kan nektes hvis det er fastslått at det ikke er refunderbart.
Det kan reduseres, etter å ha funnet ut at det fakturerte servicenivået ikke er hensiktsmessig for diagnose- og prosedyrekoder. Det blir da betalt på et lavere nivå bestemt av kravsutøveren.
Vederlagsråd eller forklaring av fordeler
Når krav behandles, gir betaleren melding til leverandøren av detaljene i bedømmelsen i form av en forklaring på fordeler eller overføringsråd.
For krav som har sekundær eller tertiær forsikring, må den primære betalers avgjørelsesinformasjon videresendes, med elektronisk krav, for samordning av ytelser. Denne informasjonen skal inneholde:
- Betalende Betalt beløp: dollarbeløpet betalt av betaleren
- Godkjent beløp: Det godkjente beløpet er lik beløpet for det totale kravet som ble godkjent av betaleren.
- Tillatt beløp: Det tillatte beløpet er lik beløpet for det totale kravet som ble tillatt av betaleren.
- Pasientansvar Beløp: Antallet av penger som er ansvaret til pasienten som representerer pasientens kopi, samforsikring og fradragsberettigede beløp.
- Dekket beløp: det belagte beløpet er lik beløpet for det totale kravet som ble dekket av betaleren. Rabattbeløp:
- dollarverdien av primærbetalers rabatt eller kontraktsmessig tilpasning Dato for avgjørelse:
- datoen kravet ble avgjort og / eller betalt I tilfeller der det kreves et krav på papir eller hard copy, en kopi av den primære forsikringen Forklaring av fordelene må følge UB-04 eller CMS 1500-skjemaet.
