En DRG, eller diagnostisk relatert gruppering, er hvordan Medicare og noen helseforsikringsselskaper kategoriserer inntektsføringskostnader og bestemmer hvor mye å betale for pasientens sykehusopphold. I stedet for å betale sykehuset for hva det pleide å ta vare på en sykehuspasient, betaler Medicare sykehuset et fast beløp basert på pasientens DRG eller diagnose.
Hvis sykehuset behandler pasienten mens du bruker mindre enn DRG-betalingen, gir det en fortjeneste. Hvis sykehuset tilbringer mer enn DRG-betalingen som behandler pasienten, mister den penger.
Bakgrunn
For flere år siden, da du bodde på sykehuset, ville sykehuset sende en regning til Medicare eller forsikringsselskapet ditt som inkluderte kostnader for hver båndhjelp, røntgenstråle, alkoholpinne, søppel og aspirin, samt en Romgebyr for hver dag du var på sykehuset. Dette oppfordret sykehusene til å holde deg på sykehus så lenge som mulig og å gjøre så mye for deg som mulig mens du var på sykehuset. Tross alt, jo lengre du var på sykehuset, desto mer ble sykehuset gjort på rommet. Jo flere prosedyrer du hadde gjort mens du var på sykehus, jo flere Band-Aids, røntgenstråler og alkoholpotter du brukte.
Etter hvert som helsekostnadene gikk opp, søkte regjeringen en måte å kontrollere kostnadene samtidig som sykehusene oppfordres til å gi omsorg mer effektivt.
Hva resulterte i DRG.
Fra 1980-tallet endret DRG hvordan Medicare betaler sykehus. I stedet for å betale for hver dag du er på sykehuset og hver Band-Aid du bruker, betaler Medicare et enkelt beløp for sykehusinnleggelsen din basert på din DRG, som er basert på diagnosen din (inkludert sekundær diagnose, eventuelt), kirurgisk prosedyrer involvert, og din alder og kjønn.
Ideen er at hver DRG omfatter pasienter som har klinisk lignende diagnoser, og hvis omsorg krever en tilsvarende mengde ressurser som skal behandles. Utvikling av dette systemet var ikke lett, som forklart av Centers for Medicare og Medicaid Services.
DRG-systemet er ment å utligne sykehusets profittmarginer, uavhengig av hvor et sykehus er eller hvilken type pasient det behandler. Men ineffektivitet eksisterer fortsatt i systemet, noe som fører til at enkelte sykehus skal fokusere ressurser på tjenester som til slutt gir høyere profittmarginer, til tross for bruk av DGRs.
The Affordable Care Act innledet noen nye betalingsreformer for Medicare, inkludert bundlede betalinger og ansvarlige omsorgsorganisasjoner (ACOs). Men DGR er fortsatt grunnlaget for Medicare sykehus betalingssystem.
Hvordan DRG Betalingsbeløp beregnes
Medicare starter ved å beregne gjennomsnittlig kostnad på ressursene som er nødvendige for å behandle Medicare-pasienter i en bestemt DRG. Basissatsen justeres deretter basert på en rekke faktorer, inkludert lønnsindeksen for et gitt område (et sykehus i NYC betaler høyere lønn enn et sykehus i landlige Kansas, og det reflekteres i betalingshastigheten som hvert sykehus får for samme DRG).
For sykehus i Alaska og Hawaii, er selv den nonlabor-delen av DRG-basisbeløpet justert med en levekostnadskostnad.
Det er også tilpasninger til DRG-basisbetalingen dersom sykehuset behandler et stort antall uforsikrede pasienter, eller om det er et undervisningssykehus.
Hvordan en DRG fungerer
En forenklet versjon går slik: Mr Koff og Mr. Flemm ble begge tatt inn på samme sykehus for behandling av lungebetennelse. Mr Koff ble behandlet og utgitt om to dager. Mr. Flemms sykehusinnleggelse varet 10 dager.
Siden Mr Koff og Mr. Flemm har samme diagnose, har de samme DRG. Basert på DRG, betaler Medicare sykehuset samme beløp for Mr. Koff som det gjør for Mr. Flemm, selv om sykehuset brukte mer penger til å gi 10 dager omsorg til Mr. Flemm enn å gi to dagers omsorg til Mr. Koff.
Med en DRG betaler Medicare for sykehusinnleggelse basert på diagnosen pasienten ble innlagt på sykehus for å behandle, ikke basert på hvor mye sykehuset gjorde for å behandle pasienten, hvor lenge pasienten var innlagt på sykehus, eller hvor mye sykehuset pleide å ta vare på pasient.
Når det gjelder Mr Koff, kan sykehuset ha gjort en liten fortjeneste. Den DRG-baserte betalingen var sannsynligvis litt større enn den faktiske prisen på Mr. Koffs to-dagers opphold.
For Mr. Flemm mistet sykehuset nok penger. Det koster sikkert sykehuset mer å ta vare på Mr. Flemm i 10 dager enn den DRG-baserte betalingen den mottok.
Virkningen av DRGs
DRG-systemet for betaling oppfordrer sykehusene til å bli mer effektive når det gjelder å behandle pasienter og tar bort incitamentet til sykehus til overbehandling av pasienter. Dette er imidlertid et dobbeltkantet sverd, da sykehusene nå er ivrige etter å slippe ut pasienter så snart som mulig og blir noen ganger anklaget for å slippe hjem pasienter før de er sunne nok til å gå hjem trygt.
Nå har Medicare regler på plass som straffer et sykehus økonomisk hvis en pasient blir tatt opp på sykehuset med samme diagnose innen 30 dager etter utslipp. Dette er ment å fraråde sykehusene fra å slippe ut pasienter før de er sunne nok til å bli utslettet.
I tillegg, i enkelte DRGer, må sykehuset dele en del av DRG-betalingen med rehab-anlegget eller hjemmehelsetjenesteleverandøren dersom det utleder en pasient til en rehabiliteringsfasilitet eller med hjemmestøtten.
Siden en pasient kan bli tømt fra sykehuset tidligere med tjenester av en pasientrehabilitering eller hjemmeplein, er sykehuset ivrig etter å gjøre det fordi det er mer sannsynlig å tjene penger på DRG-betalingen. Imidlertid krever Medicare at sykehuset skal dele en del av DRG-betalingen med rehab-anlegget eller hjemmehelsepersonell for å kompensere ekstrautgifter knyttet til disse tjenestene.
Se en liste over DRGer
Den nåværende listen over DRGer (fra 2017) er tilgjengelig her.
Lær mer om DRGs
Hvordan er din DRG bestemt?
Hvordan bestemmer en DRG hvor mye et sykehus får betalt?
