4. mai 2017 vedtok representanthuset den amerikanske helsevesenet (AHCA) og sendte det til senatet. Så snart foranstaltningen gikk, kom husrepublikanene sammen med president Trump, visepresident Pence, og HHS-sekretær Tom Price i en feiring ved Det hvite hus. Men AHCA har fortsatt en veldig usikker fremtid.
Husets stemme kom etter flere uker med innrømmelser og endringer for å vinne støtte fra republikanske representanter som motsatte seg AHCA i mars.
Bare 6 uker før regningen endelig gikk inn i huset, hadde republikansk ledelse trukket det før en planlagt avstemning i mars, da det var klart at det ikke var nok støtte til å passere den.
Demokrater er universelt imot lovgivningen, og selv om republikanere har flertall i huset, hvis mer enn 22 republikanske representanter motsatte regningen, ville det ikke ha gått. I mars var det minst 33 republikanere imot ACHA. Men da avstemningen kom i begynnelsen av mai, stemte bare 20 republikanere mot regningen, og det gikk med en stemme til overs (217-213, det behøvde 216 å passere).
Det er uklart om senatet vil passere en ACA opphevelsesforanstaltning, og om de gjør det, om de to kamrene vil være enige om et kompromiss som beholder minst noen deler av AHCA.
Virkningen av gjeldende lovforslag
AHCA ble offisielt introdusert i huset 20. mars, og gikk mindre enn 7 uker senere.
I løpet av den tiden gjennomgikk det flere betydelige endringer via endringer. En av de mer kontroversielle aspektene ved Husets stemme var at det kom før den ikke-partielle kongressens budsjettkontor (CBO) hadde tid til å evaluere den reviderte regningen og projisere dens innflytelse.
CBO scoret regningen i midten av mars, og igjen flere dager senere etter lovgivere lagt til en sjefs endring av lovgivningen.
Fremskrivningen i begge tilfeller var at AHCA ville resultere i 24 millioner ekstra uforsikrede personer i USA innen 2024. Men den endrede regningen ble anslått å redusere føderale underskudd med bare 150 milliarder dollar i løpet av det kommende tiåret, i motsetning til reduksjonen på 337 milliarder dollar projisert for den første versjonen av AHCA.
Etter den andre CBO-poengsummen, tilføyte House Republicans tre betydelige endringer i AHCA:
- En endring for å skape et "usynlig risikodelingsprogram" som ville gi 15 milliarder dollar i føderale midler for å dekke kostnadene ved store krav i den enkelte helseforsikring marked.
- MacArthur-endringen, som tillater stater å velge bort noen av ACAs forbrukerbeskyttelse. Stater kan velge å tillate forsikringsselskaper å øke premie aldersgrader over 5: 1 cap pålagt av AHCA, omdefinere ACAs vesentlige helsemessige fordeler og bruke medisinsk historie til å bestemme premier for søkere som hadde opplevd et gap i dekning i det forrige år.
- Upton-endringen, introdusert dagen før huset stemte for å passere AHCA, var ment å overvinne moderate republikanernes bekymringer om virkningen av MacArthur-endringen. Upton-endringen gir 8 milliarder dollar i føderal finansiering (for 2018 til 2023) som brukes til å kompensere for noen av de høyere premiene som folk med allerede eksisterende forhold kan oppleve i stater som velger å tillate forsikringsselskaper å basere premier på medisinsk historie når søkerne har et gap i dekning.
MacArthur-endringen vunnet over konservative House Freedom Caucus, og Upton-endringen sikret nok støtte fra moderate republikanere at regningen var i stand til å sippe til en seier i huset.
Men da lovgivere i huset passerte regningen, visste de ennå ikke hvilken innvirkning deres regning ville ha på uforsikret rente, eller på føderale utgifter. De hadde stemt på regningen bare timer etter å ha innført den endelige endringen, og det tok CBO nesten tre uker å fullføre sin scoring på den oppdaterte regningen.
Oppdatert poeng: 23 millioner færre forsikrede; $ 119 milliarder i underskudd reduksjoner
Den 24. mai offentliggjorde CBO en oppdatert analyse av AHCA, som regner med de tre nye endringene. De konkluderte med at den endrede versjonen av AHCA (som hadde passert Huset nesten tre uker tidligere) ville resultere i 51 millioner uforsikrede personer innen 2026, opp fra 28 millioner under ACA. Den økningen på 23 millioner uforsikrede var mindre enn den forrige økningen på 24 millioner ekstra uforsikrede beboere, men det er fortsatt en foruroligende bane i form av uforsikret rente.
Den oppdaterte CBO-poengsummen prosjekterer at føderale underskudd vil bli redusert med 119 milliarder dollar under AHCA (mindre besparelser enn de tidligere anslåtte 337 milliarder dollar og 150 milliarder dollar CBO hadde estimert i mars).
AHCA i senatet: Vil det passere Byrd-testen? Republikanerne har også flertall i Senatet, men deres margin er mye slankere i det kammeret. Det er 52 republikanere i senatet, sammen med 46 demokrater og to uavhengige, som begge er caucus med demokrater. Siden AHCA er en avstemningsregning, kan den passere med et enkelt flertall i senatet, i stedet for å ha 60 stemmer.
Men det betyr at hvis mer enn to republikanske senatorer avviser tiltaket, vil det ikke passere (Vice President Pence kan kaste tie-breaker-stemme hvis endelig telling er 50-50). Det betyr også at demokrater ikke kan kontrollere utfallet av regningen; hver demokrat i senatet kan stemme nei sammen med en eller to republikanere, og det vil fortsatt passere. Det faktum at AHCA er en forsoningskonto betyr at den har meget spesifikke regler som den må overholde. Avstemningsregninger kan bare adressere problemer som direkte påvirker føderale utgifter. Byrd-regelen forhindrer senatet i å vurdere "eksternt materiale" (dvs. ting som ikke direkte påvirker føderale utgifter) som en del av en forsoningskonto.
Det har vært betydelig diskusjon om MacArthur-endringen ville passere Byrd-regelen testen; Det kan ende opp med å bli oppdaget av senatet, bare fordi det ikke oppfyller testen av hva som kan inkluderes i en forsoningskonto. Med andre ord, senatparlamentariske, Elizabeth MacDonough, kan si at språket i MacArthur-endringen vil kreve 60 stemmer for å passere, i stedet for 51; det ville derfor måtte fjernes fra regningen, da senatrepublikanerne ikke vil få 60 stemmer til å demontere ACA.
For å kunne bruke forsoningsprosessen, vil senatet også trenge en score fra CBO på den versjonen de foreslår; Stemmer uten poeng, som huset gjorde, er ikke et alternativ for en forsoningskonto, siden virkningen på det føderale budsjettet må være en kjent mengde. Senatet skriver sin egen regning. Hvor mye av husversjonen vil de beholde?
Samme dag som AHCA passerte huset, begynte nyhetsforretninger å rapportere at senatet hadde tenkt å skrive sin egen regning i stedet for å endre husversjonen. Snart etterpå kunngjorde senatrepublikanerne en 13-medlems arbeidsgruppe som skulle lage senatets regning, og klargjort at lovgivningen sannsynligvis ville bli skrevet privat, i stedet for å gjennomgå offentlige høringer og utvalgsmøter.
Men hvor mye av husversjonen vil senatet beholde? Og vil huset enig i forskjeller som til slutt eksisterer mellom Hus og senatregninger?
I ukene etter at MacArthur-endringen ble lagt til i huset for å vinne over ultra-konservative republikanere i det kammeret, var det intens debatt om spørsmålet om å beskytte mennesker med eksisterende forhold. Dette ble til og med et snakkepunkt for Jimmy Kimmel, som brukte historien om sin nyfødte sønns hjerteoperasjon for å illustrere betydningen av å dekke eksisterende forhold uten unntak.
Fordi språket i MacArthur-endringen kanskje ikke overholder Byrd-regel, kan svekkelsen av beskyttelse for personer med eksisterende forhold ikke gjøre det til senatversjonen av lovgivningen. Senator Susan Collins (R, Maine) har sagt offentlig at hun ikke vil støtte husversjonen av AHCA, eller andre regninger som resulterer i 23 millioner flere uforsikrede personer, eller 850 prosent premieøkninger for eldre med lav inntekt (CBO rapport om House-versjonen av AHCA indikerer at for en 64-årig inntjening på $ 26 500 / år vil etterskuddspræmier øke fra $ 1700 / år under ACA til $ 16,100 / år under AHCA i stater som holder ACA forbrukerbeskyttelse, og $ 13,600 i stater som avstår fra forbrukerbeskyttelse av ACA, uansett, det er en uholdbar økning).
Men det er et større problem på spill – en som ikke virkelig fikk så mye oppmerksomhet som det var garantert mens AHCA var i huset. AHCA vil slash føderale Medicaid utgifter med $ 834 milliarder i løpet av det neste tiåret, ifølge den reviderte CBO analysen.
Besparelsene kommer fra to forskjellige vinkler: Curtailing ACAs Medicaid-utvidelse (ingen av de 19 landene som ikke har utvidet Medicaid, kan velge å gjøre det, og stater som har utvidet dekning vil ikke kunne registrere nye mottakere ved utvidelsen – nivå av føderal finansiering etter utgangen av 2019), og bytte over total føderal Medicaid-finansiering fra det nåværende system for åpen tilpasning for å blokkere tilskudd eller per capita allotments. Enten alternativet ville ende opp med at stater har mindre føderale Medicaid finansiering på lang sikt.
Medicaid problemet er sannsynligvis å være mer av en snubler i Senatet. Det er flere republikanske senatorer – inkludert noen fra stater som har utvidet Medicaid – som har uttrykt bekymringer om AHCAs kutt til føderal Medicaid-finansiering og virkningen som ville ha på deres bestanddeler som stole på Medicaid, inkludert både Medicaid-utvidelsen og den tradisjonelle Medicaid.
Hva skjer hvis senatet sender sin egen versjon?
Fordi senatrepublikanerne må samle nesten alle sine medlemmer – ikke miste mer enn to – for å passere sin versjon av AHCA, er passasjen på ingen måte en sikkerhet. Men hva skjer neste dersom regningen senatet utarbeider gir minst 51 stemmer (inklusiv en eventuell stemmebryter stemme av visepresident)?
Fordi senatet skriver sin egen lovgivning, og på grunn av bekymringer om at MacArthur-endringen kanskje ikke overholder Byrd-regelen, og fordi flere republikanske senatorer har uttrykt bekymring for husregningens innvirkning på Medicaid, er det en virtuell sikkerhet at huset og Senatet regninger vil ha betydelige forskjeller.
Hvis det skjer, skal det opprettes en konferansekomité bestående av medlemmer fra både Huset og Senatet. Deres jobb vil være å forene forskjeller mellom de to regningene og lage en konferanserapport. Derfra må både Huset og Senatet sende konferanserapporten, som kan diskuteres av lovgivere, men ikke endret.
Dersom både Huset og Senatet sender konferanserapporten, blir den sendt til presidenten for en signatur. President Trump er sannsynlig å signere noen regning som er presentert for ham som opphever eller endrer minst noen deler av ACA. Det er imidlertid usikkert om begge kongresskamre vil kunne enige om et tiltak for å sende til presidenten.
Det er mulig at lovgiveres overordnede ønske om å oppheve minst noen av ACA-kampanjens løfte for mange av dem – vil resultere i at de stemmer for en regning som de ikke støtter fullt ut.
På den annen side holdt House Freedom Caucus sin støtte til AHCA i mars, og ble ikke enige om å stemme på regningen før MacArthur-endringen ble lagt til, slik at statene kunne slappe av reglene for viktige helsemessige fordeler og dekning av eksisterende forhold. Ville Freedom Caucus være villig til å godta en potensiell konferanserapport som striper ut den fleksibiliteten? Kanskje, men vi kan ikke si sikkert.
Et ord fra Verywell
Selv om huset lederskap og Trump administrasjonen feiret passasjen av AHCA i huset, lovgivningen har fortsatt en lang vei å gå. Hvis senatet sender sin egen versjon, er det sannsynligvis å være vesentlig forskjellig fra husversjonen, og det er ingen garanti for at begge kamrene vil godta kompromissene som vil være nødvendige for å forene de to regningene.
For tiden forblir ACA loven i landet. Helseforsikring i det enkelte marked er fortsatt garantert utstedelse i alle land, uavhengig av medisinsk historie (kvalifiserende hendelser er nødvendige for å kunne registrere seg utenfor åpen innmelding). Premium subsidier, basert på inntekt og dekningskostnadene i hvert område, er fortsatt tilgjengelige i hver enkelt stats bytte, og Medicaid-ekspansjonen er uendret i 31 stater og DC hvor den er utvidet. ACAs krav om å opprettholde dekning eller opprettholde en skattesvikt er også i kraft, og vil være inntil lovgivningen er vedtatt for å oppheve den.
