En medisinsk rekord er en systematisk dokumentasjon av pasientens medisinske historie og omsorg. Det inneholder vanligvis pasientens helseinformasjon (PHI) som inkluderer legitimasjonsinformasjon, helsehistorie, undersøkelsesfunn og faktureringsinformasjon.
Medisinsk rekord ble tradisjonelt holdt i papirform, med faner som skiller seksjonene. Da trykte rapporter ble generert, ble de flyttet til den riktige kategorien. Med fremkomsten av den elektroniske pasientoppføringen kan disse seksjonene fremdeles finnes, men som faner eller menyer i elektronisk post.
Pasientdemografi
Ansiktsark, Registreringsskjema:
- Pasientnavn
- Adresse og telefonnumre (hjemme og mobil)
- E-postadresse
- Sex, alder, bursdag og ras (etnisitet)
- Yrke og arbeidsgiver navn, adresse og telefonnummer
- Ektefelle Navn og kontaktinformasjon
- I nødstilfelle kontaktinformasjon
Finansiell informasjon
- Forsikringspenger navn, adresse og telefonnummer
- Abonnent navn
- Polis nummer
- Ansvarlig part navn, adresse og telefonnummer
- Ansvarlig part arbeidsgiver, yrke og arbeidsgiver telefonnummer
- Pasientforhold til forsikrede
Samtykke og autorisasjonsskjemaer
Samtykke til behandling: For ethvert behandlingsforløp som er over rutinemessige medisinske prosedyrer, må legen avsløre så mye informasjon som mulig slik at pasienten kan ta en informert beslutning om hans / hennes omsorg . Denne informasjonen bør omfatte:
- Diagnose og sjansene for utvinning
- Anbefalt behandlingsforløp
- Risiko og fordeler som er involvert i behandlingen
- Risiko hvis det ikke blir tatt behandling
- Sannsynlighet for suksess hvis behandling blir tatt
- Utvinningsutfordringer og lengde på tid
Tildeling av fordeler: pasienten eller garantisten tillater sitt helseforsikringsselskap å foreta betalinger direkte til lege, medisinsk praksis eller sykehus for behandling mottatt.
Utgivelse av informasjon: En gyldig fullmakt til å frigjøre beskyttet helseinformasjon inkluderer:
- Identitetsbekreftelse, for eksempel førerkort.
- En beskrivelse av informasjonen som skal brukes eller avsløres.
- Navnet på personen eller organisasjonen som er autorisert til å utlevere informasjonen.
- Navn på personen eller organisasjonen som informasjonen skal bli avslørt.
- Underskrift av personen som er autorisert til å utlevere informasjonen.
Behandlingshistorie
- Hovedklager
- Sygdomshistorie
- Vitale tegn
- Fysisk undersøkelse
- Kirurgisk historie
- Obstetrisk historie
- Medisinsk allergi
- Familiehistorie
- Immuniseringshistorie
- Vaner som trening, kosthold, alkoholinntak, røyking og narkotikamisbruk / misbruk
- Utviklingshistorie
Fremdriftsnotater
Fremdriftsnotater inkluderer ny informasjon og endringer under pasientbehandling. De er skrevet av alle medlemmer av pasientens behandlingsteam. Noen av informasjonen som inngår i notater er:
- Observasjoner av pasientens fysiske og mentale tilstand
- Plutselige endringer i pasientens tilstand
- Vital tegn med visse mellomrom
- Matinntak
- Blære- og tarmfunksjoner
Legenes ordre og resepter
Legenes ordre for pasient til å motta test, prosedyrer eller operasjoner, inkludert anvisninger til andre medlemmer av behandlingslaget.
Resept for medisiner og medisinsk utstyr eller utstyr til pasientens hjemmebruk.
Konsulterer
Funn og meninger fra rådgivende leger.
Lab Reports
Registrering av funn fra laboratorietesting.
Radiologi Rapporter
Registrering av funn fra radiologi testing.
Nursing Notes
Nurses notater inkluderer dokumentasjon skilt fra legen, inkludert:
- Pasient vurdering
- Prosesser
- Intervensjon
- Evaluering
Medisin liste
Reseptbelagte og nonprescription medisinering inkludert dose, metode for inntak og tidsplan.
HIPAA Merknad om personvernspraksis
Denne varslingen, slik det kreves av HIPAAs personvernregel, gir pasientene rett til å bli informert om deres personvernsrettigheter i forhold til deres beskyttede helseinformasjon (PHI).
Hvert medisinsk kontor har et ansvar for sine pasienter ved føderal lov for å holde deres personlige helseopplysninger privat og trygt. Opplysninger om pasientens beskyttede helseinformasjon uten deres fullmakt anses å være et brudd på personvernregelen under HIPAA. De fleste brudd på personvern skyldes ikke skadelig hensikt, men er uhell eller uaktsom fra organisasjonens side.
- Utvikle en formell sikkerhetsstyringsprosess, inkludert utvikling av retningslinjer og prosedyrer, interne revisjoner, beredskapsplan og andre garantier for å sikre overholdelse av medisinsk kontorspersonell.
- Utvikle retningslinjer for å verifisere tilgangstillatelser, utstyrskontroll og håndtering av besøkende.
- Utvikle og gi dokumentasjon, inkludert instruksjoner om hvordan ditt medisinske kontor kan bidra til å beskytte PHI (for eksempel logge av datamaskinen før du forlater den uten tilsyn).
- Opprett unik brukeridentifikasjon, inkludert passord og pinnumre.
