Fordi så mange av de rimelige omsorgsaktens bestemmelser gjelder for det enkelte marked, er det arbeidsgiver-sponsede forsikringsmarkedet noen ganger utelatt av diskusjonen. Men arbeidsgiver-sponset helseforsikring er langt den vanligste form for dekning i USA. Bare ca 6% av amerikanerne hadde dekning kjøpt i det enkelte marked i 2014, i motsetning til 49% som hadde dekning fra en arbeidsgiver.
Det enkelte helseforsikringsmarkedet er svært forskjellig i dag enn det var før Affordable Care Act (aka, Obamacare) ble implementert. Og selv om endringene ikke har vært så uttalt i det arbeidsgiverbaserte helseforsikringsmarkedet (spesielt storgruppemarkedet), er det mange aspekter av ACA som gjelder helseplaner som folk får gjennom sine arbeidsgivere.
Store arbeidsgivere må tilby dekning
Før 2014 var det ikke noe krav om at arbeidsgivere tilbyr helseforsikring til sine ansatte. De aller fleste store arbeidsgivere tilbød dekning, men det var deres valg. ACAs arbeidsgiver delte ansvar bestemmelse (arbeidsgiver mandat) krever arbeidsgivere med 50 eller flere heltid tilsvarende ansatte å tilby rimelig helseforsikring til sine ansatte som jobber minst 30 timer i uken.
Kravet skulle trer i kraft for alle store arbeidsgivere som begynner i 2014, men ble forsinket til 2015 for arbeidsgivere med 100 eller flere ansatte, og frem til 2016 for arbeidsgivere med 50 – 99 ansatte.
Arbeidsgiverens mandat betyr at arbeidsgivere må gi dekning som oppfyller minimumsverdien og anses ansett som rimelig for den ansatte. Men "familiesvikt" betyr at dekning i noen tilfeller kanskje ikke er rimelig for de ansattes avhengige.
Alle planer må dekke kostnader utenom lommen
I 2016 må alle ikke-grandfathered helseplaner utvide kostnaden på $ 6,850 for en person og $ 13,700 for en familie.
Og familieplaner må ha innebygd individuelle out-of-pocket-maksimum som ikke overstiger $ 6,850. Bestemmelsen om å begrense kostnader utenfor lommen gjelder for gruppeplaner og individuelle planer, så lenge de ikke er bestefarte (planer som allerede var i kraft da ACA ble undertegnet i lov 23. mars 2010).
Ingen dollargrenser for viktige helsemessige fordeler
ACA definerte ti "viktige helsemessige fordeler" som må dekkes av alle nye individuelle og små gruppeplaner (i de fleste stater er en liten gruppe definert som opptil 50 ansatte). Hvis du jobber for en arbeidsgiver med ikke mer enn 50 ansatte og arbeidsgiveren din har inngått i planen siden januar 2014, dekker helseplanen dine de viktigste helsemessige fordelene uten dollargrenser på hvor mye planen vil betale for disse fordelene i et år eller over hele tiden du har dekning.
Hvis du jobber for en stor arbeidsgiver (i de fleste stater, mer enn 50 ansatte, men i noen stater, over 100 ansatte), kan helseplanen ikke dekke alle viktige helsemessige fordeler, da det ikke er nødvendig å gjøre det under ACA. Men for uansett vesentlige helsemessige fordeler som planen ikke omfatter, kan den ikke pålegge en årlig eller livslang dollargrense for hvor mye planen skal betale for disse fordelene (de fleste store gruppeplaner dekker de fleste av de viktigste helsemessige fordelene, særlig nå gruppeplaner kreves for å gi minimumsverdi). Forbudet mot livstidsfordeler maksimalt for viktige helsemessige fordeler gjelder selv til grandfathered planer. Og forbudet mot årlige ytelsesgrenser for viktige helsemessige fordeler gjelder grandfathered arbeidsgiver-sponsede planer.
Ingen medisinsk underwriting på små gruppeplaner
Før 2014 kunne forsikringsselskapene basere en liten gruppes premie på konsernets samlede medisinske historie, selv om enkelte stater begrenset eller forbød denne praksisen. Siden 2014 har ACA forbudt helseforsikringsselskaper å bruke en liten gruppes medisinske historie for å bestemme premier. I de fleste stater gjelder dette arbeidsgivere med 50 eller færre ansatte.
Alle planer inkluderer fødselsdekning. Siden 1978 har arbeidsgiverbaserte helseplaner i USA blitt pålagt å inkludere fødselsdekning dersom arbeidsgiveren hadde 15 eller flere ansatte og valgte å tilby helseforsikring. Og i 19 land var det reguleringer på plass før ACA som krevde fødselsdekning på små gruppeplaner selv når arbeidsgiveren hadde færre enn 15 ansatte.
Men fødselspleie er en av ACAs vesentlige helsemessige fordeler, noe som betyr at den er inkludert i alle nye individuelle og små gruppeplaner som er solgt siden 2014. Det fylte hullene i stater der svært små gruppeplaner (færre enn 15 ansatte) Jeg må ikke dekke fødselspleie før 2014. Det er ikke noe arbeidsgivermandat for arbeidsgivere med færre enn 50 ansatte. Men hvis små grupper velger å tilby dekning til sine ansatte, vil planen nå inkludere fødselspleie i alle land.
Venteperioder kan ikke overstige 90 dager.
Når en ansatt er fastslått kvalifisert for dekning i en arbeidsgiverbasert plan, kan ventetiden for dekning til å begynne ikke overstige 90 dager (andre regler gjelder i tilfeller der ansatte er pålagt å jobbe et visst antall timer eller motta en bestemt jobbklassifisering for å bli bestemt for dekning).
Barn kan forbli på foreldres plan til alder 26
Siden 2010 har alle helseplaner vært pålagt å tillate barn å forbli på foreldres plan til de blir 26. Dette gjelder arbeidsgiversponserte planer, samt individuelle planer, og det gjelder også for grandfathered planer. Det er ikke krav om at unge voksne er studenter eller økonomisk avhengige av foreldrene for å forbli på helseforsikringsplanen. Forebyggende omsorg er dekket gratis. Forebyggende behandling er en av de viktigste helsemessige fordelene som dekkes av alle individuelle og små gruppeplaner under ACA. Men det er også nødvendig å dekkes av store gruppeplaner og selvforsikrede planer som bruker en tredjepartsadministrator (bestefarede planer er unntatt fra forebyggende omsorgs mandat). Det er en omfattende liste over tjenester som dekkes uten kostnad for pasienten under ACAs forebyggende omsorgs mandat.
