Enhver som har kranskärlssykdom (CAD) må ha aggressiv medisinsk behandling og risikofaktorendring, både for å redusere risikoen for hjerteinfarkt og for å kontrollere symptomer på angina (hvis tilstede).
Noen ganger er medisinsk terapi alene utilstrekkelig, og revaskulariseringsterapi er nødvendig. Revaskularisering betyr at områder med betydelig obstruksjon i koronararteriene lindres med enten angioplastikk og stent, eller med bypassoperasjon (også kalt koronar-arterie-bypass-transplantasjon eller CABG).
Så i noen som er diagnostisert med CAD, bør legen og pasienten vurdere to spørsmål. Først er medisinsk terapi alene tilstrekkelig, eller skal revaskularisering også gjøres? For det andre, hvis revaskularisering anbefales, bør det være med stenting, eller med CABG?
Når anbefales revaskularisering?
I de fleste som har CAD, medisinsk terapi, sammen med passende livsstilsendringer for å forbedre hjertesykdom, bør det være valget. Spesielt, hos personer som har stabil angina (angina som er forutsigbar i starten, og det skjer bare under spesielle forhold som trening), er medisinsk behandling like effektiv som revaskularisering for å forebygge hjerteinfarkt og redusere risikoen for hjerte-og kars død. Så medisinsk terapi i slike tilfeller er nesten alltid behandling av valg.
Men revaskulariseringsterapi er vanligvis det bedre valget under noen omstendigheter. Disse inkluderer:
- Personer som har type hjerteinfarkt kjent som akutt ST-Segment elevasjon myokardinfarkt (STEMI).
- Personer med enten ustabil angina eller ikke-ST-segment myokardinfarkt (NSTEMI), som ikke blir stabile raskt med aggressiv medisinsk behandling.
- Personer som har stabil angina som ikke er tilstrekkelig kontrollert til tross for maksimal medisinsk behandling, eller som ikke kan tolerere den medisinske behandlingen som er nødvendig for å kontrollere den.
- Personer hvis CAD-anatomi setter dem i en kategori hvor revaskularisering er mer sannsynlig enn medisinsk terapi for å forbedre overlevelse. Disse inkluderer mennesker som har signifikant blokkering i deres venstre hovedkaronararterie, og de som har signifikante blokkeringer i alle tre store kranspulsårene – høyre, venstre, fremre nedre og venstre omkretsflatearterier. Les mer om koronararterieanatomi.
Når er stents foretrukket over CABG?
Når det er bestemt at revaskularisering kreves, er neste avgjørelse om å bruke angioplastikk og stenting eller CABG.
Stenting er generelt foretrukket over CABG hos pasienter med STEMI, siden det er raskere å åpne den blokkerte kranspulsåren. Stenting er også vanligvis foretrukket hos personer med de andre former for akutte koronar syndromer (ACS, for eksempel NSTEMI eller ustabil angina), når hurtig åpning av den blokkerte koronararterien anses å være nødvendig.
For personer med stabil angina som har mislyktes med medisinsk terapi, er stenting generelt foretrukket for de som har CAD som involverer en enkelt kranspulsår.
I de med stabil angina som trenger revaskularisering og har to-kar-CAD, er stenting også anbefalt generelt, med mindre de også har diabetes, eller deres kranspulsanatomi anses å være komplisert.
Når er CABG Preferred over Stents?
CABG antas å gi bedre langsiktige resultater hos personer med 3-kar CAD.
CABG antas å gi bedre resultater enn stenting hos de fleste med sykdommer i venstre hovedkaronararterie. Men hos de som har ACS på grunn av blokkering i venstre hovedkarteri, kan stenting være det sikrere valget, siden det kan gjøres mye raskere.
CABG er et bedre alternativ enn stenting hos personer med 2-fartøy CAD som også har diabetes.
Til slutt må folk som er revaskularisert med CABG, sjeldnere trenge gjentatt revaskularisering enn de som mottar stenter. Av denne grunn bør CABG i det minste diskuteres som et alternativ med nesten alle som trenger revaskularisering.
SYNTAX-prøven
Hvis vi skulle oppsummere situasjoner der CABG er foretrukket over stenting, vil vi si at resultatene pleier å være bedre med CABG hos folk som har "komplisert" CAD. "Kompleks" CAD inkluderer personer med 3-farts sykdom, venstre hoved-CAD, noen personer med 2-kar sykdom, og nesten alle med diabetes som har CAD.
SYNTAX-forsøket, publisert i 2009, er den mest definitive randomiserte kliniske studien for å sammenligne stenter med CABG hos pasienter med komplisert CAD. Denne studien viste at pasienter behandlet med CABG hadde signifikant færre endpointhendelser (et sammensatt dødsfall, hjerneslag, hjerteinfarkt og behov for gjentatt revaskularisering) enn pasienter som fikk stenter (12,4% mot 17,8% etter 12 måneder). Lignende resultater ble rapportert i BEST-studien i 2015.
Så de to store randomiserte kliniske forsøkene som sammenlignet stents til CABG hos pasienter med komplisert CAD, kom begge til fordel for CABG.
Kardiologer påpeker imidlertid at i SYNTAX-forsøket, mens komposittendipunktet var verre med stenter, vises den kortsiktige risikoen for hjerneslag høyere etter CABG (0,6% for stenter vs. 2,2% for CABG) etter 12 måneder. Dette er et legitimt punkt, men risikoen for slag var statistisk ekvivalent i begge gruppene etter tre år.
Undersøkere som kjørte SYNTAX-forsøket, har siden utviklet det de kaller en "SYNTAX-poengsum", som i hovedsak karakteriserer egenskapene til pasientens CAD med hensyn til dens kompleksitet. Pasienter med lavere SYNTAX-poeng ser ut til å gjøre relativt bedre med stenter enn de med høyere SYNTAX-poeng. Imidlertid, mens mange kardiologer bruker SYNTAX-poengsummen til å avgjøre om en person med komplisert CAD skal ha stenting eller CABG, har dette scoring systemet ikke blitt testet i en klinisk prøve.
Bunnlinjen
Bunnlinjen er at for de fleste som trenger revirkularisering i kranspulsårene, og som har alvorlig trippelbeholder CAD eller signifikant blokkering i deres venstre hovedkaronararteri, bør CABG vanligvis betraktes som den primære behandlingsmetoden.
Stenting er vanligvis foretrukket hos personer som har ACS, hos personer med enkeltfartøy CAD, og hos mange personer med 2-fartøy CAD som ikke har diabetes.
Bruk av stenter i stedet for CABG for komplisert CAD bør reserveres for personer som, etter å ha forstått alle risiko og fordeler, fortsatt velger den mindre invasive tilnærmingen.
