virologisk (relatert til viruset), immunologisk (som gjelder immunsystemet), eller begge deler. Når en behandlingssvikt oppstår, er det første trinnet å identifisere faktoren eller faktorene som kan ha bidratt til feilen, som kan inkludere: Suboptimal narkotikaadferanse
Ervervet resistens mot rusmiddel
- Tidligere behandlingssvikt (er)
- Dårlig overholdelse av matrestriksjoner
- Et lavt behandlings-CD4-tall
- Co-infeksjoner (som hepatitt C eller tuberkulose)
- Narkotika-interaksjoner
- Problemer med absorpsjon eller metabolisme av stoffet
- Narkotiske bivirkninger, som kan påvirke adherens
- Ubehandlet depresjon eller stoffbruk, som kan Virologisk svikt
- Virologisk svikt er definert som manglende evne til å oppnå eller opprettholde en HIV-virusbelastning på mindre enn 200 kopier / ml. Dette betyr ikke at personen umiddelbart skal bytte behandling dersom virusbelastningen faller under 200. Den tjener bare som et mål hvor en lege kan utføre en informert klinisk vurdering når pasienttilhørighet og doseringspraksis er sikret.
- På samme måte bør definisjonen ikke antyde at det er akseptabelt å opprettholde mindre enn optimal viral undertrykkelse. Selv "nær uoppdagbare" virusbelastninger (dvs. 50 -199 kopier / ml) burde være bekymret, med nyere studier som tyder på at vedvarende lavaktivitetsaktivitet over en seks måneders periode kan øke risikoen for virologisk svikt innen ett år med rundt 400%.
(Til tross for dette, er sporadisk viral "blips" generelt ikke forutsigbar for virologisk fiasko.)
Utilstrekkelig medikamentadhærenhet og oppnådd stoffresistens betraktes i dag som de to primære årsakene til virologisk svikt, særlig i førstelinjebehandling. Ifølge undersøkelsen vil gjennomsnittlig 1 av 4 pasienter oppleve svikt som følge av dårlig overholdelse, mens mellom 4% og 6% av pasientene vil mislykkes på grunn av en oppnådd stoffresistens.
Hvis dårlig adherens er kjernen i svikt, er det viktig for både legen og pasienten å identifisere noen underliggende årsak. I mange tilfeller kan forenkling av terapi (for eksempel å redusere pillebelastning, doseringsfrekvens) bidra til å minimere funksjonelle barrierer for adhesjon. Emosjonelle eller rusmiddelproblemer bør også behandles, med henvisninger til behandlingssentre eller støtterådgivere om nødvendig.
Selv om virologisk svikt er bekreftet ved genetisk resistensprøving, er det viktig å korrigere eventuelle vedvarende problemer før du går videre med en ny terapi. Med mindre overholdelse er adressert som en pågående fasett av hiv-ledelse, vil sannsynligheten for en gjentakelse bli høy.
Endring av terapi etter en virologisk feil
En virologisk svikt betyr at en delpopulation av virus i pasientens "virale basseng" er resistent mot ett eller flere legemiddelmidler.
Hvis det får lov til å vokse, vil det resistente viruset bygge motstand mot resistens til det oppstår multiforbruk.
Hvis stoffresistens mistenkes og pasientens virale belastning er over 500 eksemplarer / ml, anbefales testing av genetisk resistens. Testing utføres enten mens pasienten fortsatt tar den sviktende diett eller innen fire uker etter seponering av behandlingen. Dette, sammen med en gjennomgang av pasientens behandlingshistorie, vil bidra til å styre valg av terapi fremover.
Når stoffresistens er bekreftet, er det viktig å endre behandlingen så snart som mulig for å forhindre at flere stoffresistente mutasjoner utvikles.
Ideelt sett vil det nye diett inneholde minst to, men helst tre nye, aktive stoffer. Legge til et enkelt aktivt legemiddel er ikke anbefalt, da det bare kan øke utviklingen av resistens mot stoffet.
Narkotikautvelgelse bør baseres på spesialisert gjennomgang for å vurdere potensiell tverrklasse-resistens mot stoffet, eller for å avgjøre om visse stoffer kan ha fortsatt bruk tross delvis resistanse.
Forskning har vist at pasienter har en tendens til å reagere bedre på etterfølgende terapier. Dette kan skyldes at pasienter generelt har høyere CD4 teller / lavere virusbelastning ved ny behandling, eller at nyere generasjonsmedikamenter bare er bedre i behandling av pasienter med dyp motstand. Studier har også vist at pasienter som har sviktet terapi på grunn av dårlig tilstrekkelse, har en tendens til å forbedre overhengighetsgraden på andrelinjebehandling.
Det er imidlertid viktig å merke seg at fullstendig viral undertrykkelse kanskje ikke er mulig hos alle pasienter, særlig de som har vært på flere terapier i løpet av årene. I slike tilfeller bør terapi alltid fortsette med sikte på å sikre minimal giftig giftighet og bevaring av pasientens CD4-tall. Ved erfarne pasienter med CD4-tall mindre enn 100 celler / mL og få behandlingsalternativer, kan tilsetning av en annen agent redusere risikoen for umiddelbar sykdomsprogresjon. Immunologisk feil
Definisjonen av en immunologisk svikt er betydelig tydeligere, med noen som beskriver det som manglende evne til å øke en pasients CD4-tall over en bestemt terskel (f.eks. Over 350 eller 500 celler / ml) til tross for viral undertrykkelse, eller;
manglende evne til å øke pasientens CD4 med en viss mengde over forbehandling nivå til tross for viral undertrykkelse.
Selv om data forblir svært variable, har enkelte studier antydet at andelen pasienter med unormalt lav CD4-teller til tross for viral undertrykkelse kan være så høy som 30%.
Sværheten i å ta imot en immunologisk svikt er at den oftest er forbundet med enten en CD4-CD eller CD-telling med lav "nadir" (dvs. den laveste, historiske CD4-tallet på rekord). Enkelt sagt, jo mer en pasients immunsystem har blitt kompromittert før terapi, desto vanskeligere er det å gjenopprette immunforsvaret.
Det er derfor dagens hiv-retningslinjer anbefaler tidlig påbegynt behandling når immunforsvaret fortsatt er intakt.
På den annen side kan immunologisk svikt forekomme selv med høyere CD4-behandlinger før behandling. Dette kan være et resultat av tidligere eller aktive saminfeksjoner, eldre alder, eller til og med virkningen av vedvarende betennelse forårsaket av HIV selv. På andre tidspunkter er det ingen klar grunn til at dette skjer.
- Enda mer problematisk er det faktum at det ikke er noen konsensus om hvordan man skal behandle en immunologisk svikt. Noen behandlere foreslår endring av terapi eller tilsetning av et ekstra antiretroviralt middel, selv om det ikke er tegn på at dette har noen reell innvirkning.
- Hvis det imidlertid er identifisert en immunologisk svikt, bør pasientene vurderes fullt ut om det er
noen samtidige medisiner som kan redusere produksjonen av hvite blodlegemer (spesielt CD4 + T-celler), substitusjon eller seponering av legemidlene når det er mulig, eller;
ubehandlede saminfeksjoner eller alvorlige medisinske tilstander som kan bidra til lav immunologisk respons.
Flere immune-baserte terapier undersøkes, selv om ingen for tiden er anbefalt utenfor konteksten av en klinisk prøve.
