Når en person har et slag, er den beste behandlingen (både akutt terapi og terapi for å forhindre et annet slag) avhengig av hva som ga hjerneslag. Så det er kritisk viktig for leger å kutte ned den underliggende årsaken til et slag.
Dessverre er opptil 40 prosent av amerikanerne som har et slag ender med klassifiseringen av kryptogent slag, noe som betyr at selv etter en komplett medisinsk vurdering, er årsaken til deres slag fortsatt ukjent.
Uten å vite årsaken, kan den optimale behandlingen av deres slag bare baseres på gjetning.
Forskere har i flere år forsøkt å forstå hvilke medisinske forhold som mest sannsynlig vil føre til slag uten å gi et klart fotavtrykk, det vil si hvilke medisinske forhold som mest sannsynlig vil produsere kryptogene slag. De to skyldige som har trukket mest oppmerksomhet er patent foramen ovale (PFO) og atrieflimmer. Bestemme om en PFO sannsynligvis vil være årsaken til et kryptogent slag har vist seg vanskelig og kontroversielt.
Mindre kontroversielt er faren som skyldes atrieflimmer. Stroke, den mest fryktede komplikasjonen for atrieflimmer, er altfor hyppig hos pasienter som har denne arytmen. Og det ser nå ut til at atrieflimmer kan være en mye mer vanlig årsak til kryptogent slag enn vi tidligere skjønte.
Atriell fibrillasjon og kryptogent slag
Selv om det ofte forårsaker signifikante symptomer (som hjertebank og lunthet), kan episoder av atrieflimmer også forekomme uten å gi noen symptomer. I disse tilfellene kan verken pasienten eller legen ha noen ide om at atrieflimmer forekommer. Det blir nå stadig tydeligere at slike episoder av "subklinisk" (det er ukjent) atrieflimmer er en viktig årsak til kryptogent slag.
CRYSTAL-AF-studien, som forsøkte å måle hvor ofte subklinisk atrieflimmer kunne være ansvarlig for kryptogene slag, så på 414 personer som hadde tidligere kryptogene slag. Etterforskere implanterte en liten, subkutan hjerte-skjerm – Reveal-enheten (Medtronic, Inc.) – i dem som kan overvåke en persons hjerterytme i opptil tre år.
Ved slutten av studien viste 30 prosent av pasientene med implanterte hjertemonitorer seg å ha episoder av tidligere uoppdaget atrieflimmer. I kontrast, i en kontrollgruppe på 220 pasienter hvis kryptogene slag ble evaluert uten slik langsiktig kardial overvåking, ble episoder av atrieflimmer identifisert i mindre enn to prosent.
Dette antyder to nye ting om atriell fibrillasjon og kryptogent slag. For det første er subklinisk atrieflimmer sannsynligvis ansvarlig for langt flere tilfeller av kryptogent slag enn vi tidligere hadde kjent. Og for det andre kan langvarig hjerteovervåkning være nødvendig for å identifisere pasienter som har dette problemet. (Den gjennomsnittlige tiden den implanterbare skjermen var på plass i denne studien før atrieflimmer ble detektert var 84 dager.)
Denne studien viser absolutt ikke at atrieflimmer var ansvarlig for kryptogene slag i alle disse pasientene, og det viser heller ikke at ved bruk anti-koagulasjonsmedikamenter ville forbedre deres resultater.
Langsiktige randomiserte utfallstester vil være nødvendig for å definitivt vise disse tingene. Men vi vet at personer med kryptogent slag har stor risiko for tilbakevendende hjerneslag, at atrieflimmer øker risikoen for slag, og at anti-koaguleringsbehandling reduserer risikoen for slag i atrieflimmer. Med disse fakta i tankene ble 97 prosent av pasientene i CRYSTAL-AF-studien som ble identifisert som å ha subklinisk atrieflimmer, plassert på anti-koaguleringsmedisiner av sine leger.
Langvarig hjerteovervåkning
Basert på det vi kjenner i dag, bør langsiktig kardial overvåkning minst vurderes hos pasienter som har hatt kryptogent slag, spesielt hvis deres leger vil endre sin behandlingsanbefaling basert på resultatet av en slik overvåking .
Langvarig hjerteovervåking er ganske mulig i rutinemessig klinisk praksis. Brukbare kardiomonitorer kan nå brukes i opptil 30 dager, en overvåkningstid som har vist seg å identifisere en betydelig andel pasienter med subklinisk atrieflimmer. Og langsiktige implanterbare hjertemonitorer – de som brukes i CRYSTAL-AF-studien, samt meget små "neste generasjons" -modeller, er tilgjengelige for klinisk bruk.
Hvis du eller en kjære har hatt kryptogent slag, og hvis legen din ville endre behandlingen, avhengig av om det er diagnostisert atriumfibrillering eller ikke, bør du snakke med legen om muligheten for langvarig hjerteovervåking.
