Pasientrettigheter

balanse skylt på regningen og legen eller sykehuset forventer at du betaler den balansen, blir du balanseført. Er Balance Billing Legal eller ikke? Noen ganger er det lovlig, og noen ganger er det ikke; det avhenger av omstendighetene og statens forsikringslover.

Balanse fakturering er vanligvis

ulovlig

: Når du har Medicare og du bruker en helsepersonell som aksepterer Medicare oppdrag.Når du har Medicaid og din helsepersonell har en avtale med Medicaid.

• Når legen din eller sykehus har en kontrakt med helseplanen din og fakturerer deg mer enn det kontrakten tillater.
• I hvert av disse tilfellene inneholder avtalen mellom helsepersonell og Medicare, Medicaid eller ditt forsikringsselskap en klausul som forbyder balansefaktura. For eksempel, når et sykehus registrerer seg hos Medicare for å se Medicare-pasienter, må det godta å akseptere Medicare-forhandlet rente, inkludert fradragsberettiget og / eller coinsurance betaling, som full betaling. Dette kalles
• akseptere Medicare tildeling

. Balanse fakturering er vanligvislovlig

: Når du bruker en helsepersonell somikke har et forhold eller en kontrakt med forsikringsselskapet ditt, Medicare eller Medicaid. Dette er vanlig i concierge medisinsk praksis, og det er også tilfelle hvis du søker omsorg utenfor helseforsikringsplanens nettverk. Din plan kan dekke noen kostnader utenfor nettverket, men leverandøren av nettverket er ikke forpliktet til å godta forsikringsselskapets betaling som full betaling. de kan sende deg en regning for resten av kostnadene, selv om det er mer enn planen din er ute av nettverket copay eller egenandel.

• Når du får tjenester som ikke er dekket av din helseforsikring, selv om du får disse tjenestene fra en leverandør som har en kontrakt med helseplanen din. Denne situasjonen er vanlig for kosmetiske prosedyrer som ikke er medisinsk nødvendige. I dette tilfellet er du ansvarlig for hele regningen. Siden helseforsikring er regulert av hver stat, kan statens lover påvirke om og når balansefaktura er lovlig. Noen stater har spesifikke lover om balansefaktura som avviger fra de grunnleggende prinsippene ovenfor. Lær mer om statlige lover om balansefaktura fra Kaiser Family Foundation. Hvordan Balance Billing Works

• Når du får omsorg fra en lege, sykehus eller annen helsepersonell som ikke er en del av forsikringsselskapets leverandørnettverk (eller hvis du har Medicare, fra en leverandør som har valgt ut Medicare, som er sjeldne, men gjelder i noen tilfeller), kan helsepersonell belaste deg hva han eller hun vil belaste deg. Siden forsikringsselskapet ikke har forhandlet noen priser med den leverandøren, er han eller hun ikke bundet av en kontrakt med helseplanen din.

[Merk at hvis du har Medicare og legen din er en ikke-involverende leverandør, men ikke helt har valgt ut Medicare, kan du bli belastet opptil 15 prosent mer enn det tillatte Medicare-beløpet for tjenesten du mottar. Denne kassen på 15 prosent er kjent som begrensningsavgiften, og det tjener som en begrensning på balansefaktura i noen tilfeller.]

Hvis helseforsikringsselskapet godtar å betale en prosentandel av din nettverkspleie, t betale en prosentandel av hva som faktisk er fakturert

.

I stedet betaler det en prosentandel av hva det står

burde vært fakturert, ellers kjent som en rimelig og vanlig beløp. Som du kanskje gjetter, er det rimelige og vanlige beløpet vanligvis lavere enn beløpet du faktisk faktureres. Balansen regningen kommer fra gapet mellom hva forsikringsselskapet sier er rimelig og vanlig, og hva legen eller sykehuset faktisk belaster.La oss ta en titt på et eksempel på sykehusinnleggelse med 20 prosent samforsikring for sykehusinnleggelse på nett og 40 prosent samforsikring for sykehusinnleggelse utenfor nettverket:

In-network sykehus (20% coinsurance) Out-of-network sykehus (40% coinsurance) med balanse regning

Sykehuset kostnader

Sykehusister (leger som spesialiserer seg på sykehus)

Radiologer (leger som tolker røntgenbilder og skanner)

ER-leger

Ambulansetjenester for å komme deg til sykehuset, spesielt luft ambulansetjenester, hvor balanse fakturering er skremmende vanlig

Slitesterkt medisinsk utstyrsleverandører (det vil si firmaet som gir krykker, armbånd, rullestoler etc. som folk trenger etter en medisinsk prosedyre)

• Tjenester mottatt fra en leverandør valgt av noen andre. Dette kan skje når du har et pap-smør eller en biopsi gjort på legen din, eller blod tatt av din hjemmepersonell. Hvis legen din eller sykepleieren sender prøven til et laboratorium utenfor nettverket, kan laboratoriet balansere regningen.
• Disse "overraskende" saldobetalingssituasjonene er spesielt irriterende for pasienter, som ofte tror at så lenge de har valgt et medisinsk anlegg i nettverket, vil all omsorg dekkes under nettverksbetingelsene i deres helseplan. For å løse denne situasjonen har flere stater vedtatt forbrukerbeskyttelsesregler som begrenser overraskende saldofakturering (det er viktig å merke seg at statlige regler generelt kun gjelder statlig regulerte helseplaner. Selvforsikrede planer, som de fleste store arbeidsgivere bruker, er regulert ved føderal lov, under ERISA). For eksempel:
• Arizona vedtatt senatet Bill 1441 i 2017. Det trer i kraft i 2019, og vil tillate pasienter som mottar en overraskelsesbalansebetaling (fra en nettleverandør som utførte tjenester på et nettverksanlegg) på $ 1000 eller mer for å søke voldgift. Skiljeprosessen vil til slutt løse problemet mellom den medisinske leverandøren og forsikringsselskapet, og dermed frigjør pasienten ansvaret for balansen.
• New York har beskyttet pasienter fra overraskelse balanse fakturering siden 2015.
• California vedtok AB72 i 2016; Det gjelder planer som er utstedt eller fornyet 1. juli 2017, og forhindrer at pasientene må betale utgifter for nettverksavgift for omsorg mottatt på nettverksanlegg.
• Florida vedtok HB221 i 2016. Lovgivningen beskytter pasientene mot overraskende saldofakturering i nødssituasjoner og i situasjoner hvor pasienten søker omsorg på et nettverksanlegg og deretter behandles – uten et annet alternativ – av en leverandør utenom nettverket innen fasiliteten.
• Montana har vedtatt en serie regninger for å beskytte pasientene mot balanseoppkjøp fra luft ambulanseleverandører.
• Tennessee vedtok SB1869 i 2018. Lovgivningen krever at medisinske fasiliteter skal avsløre pasienter, skriftlig og før behandling, hvis noen av de medisinske leverandørene på anlegget er ute av nettverket med pasientens forsikring. Og utenomforsikringsselskaper som arbeider på et anlegg som er i nettverket med pasientens forsikring, kan ikke balansere regningen til pasienten, med mindre de også har gitt skriftlig avsløring til pasienten om mangelen på nettverksforsikringsdekning for deres tjenester.
• Maryland, Illinois og Connecticut har også forskrifter som beskytter forbrukerne mot overraskende saldofakturering. Tallrike andre stater har delvise beskyttelse på plass.
• Balansefaktura skjer vanligvis ikke med nettleverandører eller tilbydere som aksepterer Medicare-oppdrag fordi de bryter vilkårene for kontrakten med forsikringsselskapet eller Medicare hvis de balanserer regningen. De kan miste kontrakten, møte bøter, lide alvorlige straffer, og til og med møte straffesaker i noen tilfeller.

Et unntak til dette skjer når du bruker en nettleverandør, men du får en tjeneste som ikke er dekket av din helseforsikring. Siden et forsikringsselskap ikke forhandler priser for tjenester det ikke dekker, er du ikke beskyttet av den forsikringsgiver-forhandlede rabatten. Leverandøren kan kreve hva han eller hun ønsker, og du er ansvarlig for hele regningen.

• Hva å gjøre hvis du mottar en uventet balanse regning
• Motta en balanse regning er en stressende opplevelse, spesielt hvis du ikke hadde forventet det. Du har allerede betalt fradragsberettiget og samforsikring, og du mottar en betydelig tilleggsregning – hva gjør du neste?
• Først vil du prøve å finne ut om balansen er lovlig eller ikke. Hvis den medisinske leverandøren er i nettverket med ditt forsikringsselskap, eller hvis du har Medicare eller Medicaid, og leverandøren din aksepterer dekning, er det mulig at balansenes regning var en feil (eller, i sjeldne tilfeller, direkte svindel).
• Hvis du tror at balansenes regning var en feil, ta kontakt med den medisinske leverandørens fakturakontor og still spørsmål. Hold oversikt over hva de forteller deg, slik at du kan appellere til statens forsikringsavdeling om nødvendig.
• Hvis den medisinske leverandørens kontor forklarer at balansen ikke var en feil, og at du faktisk skylder pengene, vurder situasjonen – gjorde du en feil og valgte en utelukkende lege når du mente å plukke en i din assurandørens nettverk, eller har du gått til et nettverksanlegg og da, ukjent til deg, ender med å ta vare på omsorg fra en leverandør som ikke er i assurandørens nettverk?
• Hvis du gikk til et nettverksanlegg, men uheldigvis mottok omsorg fra en leverandør som ikke er nettverksleverandør som jobber der, kan du kontakte statens forsikringsavdeling for å se om det finnes forbrukerbeskyttelse på plass i din situasjon for slike situasjoner. . Din stat kan ha regler som krever at anlegget og / eller leverandøren har informert deg om potensielle kostnader utenfor nettverket før du mottok behandling.
• Hvis ikke, kan du ikke unngå balansen, men du kan fortsatt redusere den. På samme måte, hvis du valgte å gå til en leverandør uten nett, er det egentlig ingen vei rundt at du må betale balansen, men du kan kanskje betale mindre enn du er fakturert.

Forhandle med medisinsk kontor

Hvis du har mottatt en legitim balanseregning, kan du spørre det medisinske kontoret for å kutte deg litt slakk. De kan være villige til å godta en betalingsplan og ikke sende regningen til samlinger så lenge du fortsetter å foreta betalinger.

Eller de kan være villige til å redusere din totale regning hvis du godtar å betale et visst beløp på forhånd. Vær respektfull og høflig, men forklar at regningen tok deg av vakt, og hvis det gir deg betydelige økonomiske vanskeligheter, forklar det også. Legenes kontor vil helst motta minst en del av det fakturerte beløpet i stedet for å måtte vente mens regningen sendes til samlinger, så jo før du kommer til dem, jo ​​bedre.

Forhandle med ditt forsikringsselskap

Du kan også forhandle med forsikringsselskapet ditt. Hvis forsikringsselskapet allerede har betalt ut av nettverkssatsen på den rimelige og vanlige avgiften, har du problemer med å sende inn en formell appell, siden forsikringsselskapet

faktisk ikke nektet kravet ditt

. Det betalte kravet ditt, men på nettverket. I stedet, be om en ny vurdering. Du vil at ditt forsikringsselskap skal

revurdere beslutningen om å dekke dette som ikke-nettverksomsorg

, og i stedet dekke det som i nettverkssorg. Du vil ha lykke med denne tilnærmingen hvis du hadde en overbevisende medisinsk eller logistisk grunn til å velge en leverandør utenom nettverket.

Hvis du føler at du har blitt behandlet urettferdig av ditt forsikringsselskap, følger du helseplanens interne klageoppløsningsprosess. Du kan få informasjon om assurandørens klageoppløsningsprosess i din fordelerhåndbok eller fra din personalavdeling. Hvis dette ikke løser problemet, kan du klage til statens forsikringsavdeling. Finn kontaktinformasjon for Forsikringsdepartementet ved å klikke på staten din på dette kartet.

Hvis helseplanen din er selvfinansiert, betyr det at arbeidsgiveren din faktisk betaler de medisinske regningene selv om et forsikringsselskap kan administrere planen, så kan helseplanen ikke falle under jurisdiksjonen til statens forsikringsavdeling. Selvfinansierte planer faller vanligvis under jurisdiksjonen til Arbeidsavdelingen for arbeidstjenesteservice. Få mer informasjon fra EBSAs nettside for forbrukerhjelp eller ved å ringe en rådgiver for EBSA-fordeler på 1-866-444-3272.

Hvis du vet på forhånd, blir du lovlig balansert. For det første, prøv å forhindre balanseoppkjøp ved å bo i nettverket og sørg for at forsikringsselskapet dekker tjenestene du får. Hvis du har røntgenbilder, MR, CT-skanning eller PET-skanning, må du sørge for at både bildesystemet

og radiologen

som vil lese skanningen, er i nettverket. Hvis du planlegger å ha kirurgi, spør om anestesiologene er i nettverket. Hvis du skal ha knekirurgi, spør om leverandøren som gir krykkene og knebraketten, er i ditt forsikringsnettverk.Hvis du vet på forhånd at du skal bruke en utbyder av nettverket eller en leverandør som ikke godtar Medicare-oppdrag, har du noen alternativer. Imidlertid er ingen av dem enkle, og alle krever litt forhandling.Be om et anslag på leverandørens kostnader. Deretter spør din forsikringsselskap hva de anser for rimelig og vanlig belastning for denne tjenesten å være. Å få svar på dette kan være tøft, men være vedvarende.Når du har anslag på hva leverandøren vil belaste og hva forsikringsselskapet vil betale, vet du hvor langt fra tallene er og hva din økonomiske risiko er. Med denne informasjonen kan du begrense gapet. Det er bare to måter å gjøre dette på: få leverandøren til å lade mindre eller få forsikringsselskapet til å betale mer.Spør leverandøren dersom han eller hun vil godta forsikringsselskapets rimelige og vanlige rente som full betaling.

Hvis så, få avtalen skriftlig, inkludert en ikke-balanse-faktureringsklausul.

Hvis leverandøren ikke godtar den rimelige og vanlige prisen som full betaling, må du begynne å jobbe med forsikringsselskapet ditt. Be forsikringsselskapet om å øke beløpet de ringer rimelig og vanlig for dette tilfellet. Presentere et overbevisende argument ved å peke på hvorfor saken din er mer komplisert, vanskelig eller tidkrevende å behandle enn det gjennomsnittlige tilfellet assurandøren baserer sin rimelige og vanlige kostnad på.

Et annet alternativ er å spørre forsikringsselskapet om å forhandle en

-enkeltkontraktmed leverandøren av nettverket for denne spesifikke tjenesten. En enkeltkontrakt er mer sannsynlig å bli godkjent dersom leverandøren tilbyr spesialiserte tjenester som ikke er tilgjengelige fra lokalt tilgjengelige leverandører av nettverket, eller hvis leverandøren kan gjøre saken til forsikringsselskapet om at tjenestene de tilbyr vil ende opp med å bli billigere på lang sikt for forsikringsselskapet.Noen ganger kan de være enige om en enkeltkontrakt for det beløpet som forsikringsselskapet vanligvis betaler sine nettleverandører. Noen ganger vil de være enige om en enkeltkontrakt til diskonteringsrenten din lege aksepterer fra forsikringsselskapene hun allerede er i nettverket med. Eller noen ganger kan de være enige om en enkeltkontrakt for en prosentandel av leverandørens fakturerte kostnader. Uansett avtale, sørg for at den inneholder en ikke-balanse-faktureringsklausul.

Hvis alle disse alternativene feiler, kan du spørre forsikringsselskapet ditt om å dekke denne out-of-network-omsorgen ved hjelp av din samarbeidsfrekvens på nettet. Selv om dette ikke vil forhindre balanseoppkjøp, vil din forsikringsselskap i det minste betale en høyere prosentandel av regningen, siden samleieforsikringen for nettverksomsorg er lavere enn for nettverkspleie.

Hvis du forfølger dette alternativet, ha et overbevisende argument om hvorfor forsikringsselskapet bør behandle dette som i nettverket. For eksempel er det ingen lokale nettverkskirurger som har erfaring med din spesielle kirurgiske prosedyre, eller komplikasjonsfrekvensene til nettkirurgerne er betydelig høyere enn de som er ute av nettverket kirurg.

Kilder: