Mandatiserte ytelser (også kjent som "mandat helseforsikring fordeler" og "mandater") er fordeler som kreves for å dekke behandling av bestemte helseforhold, visse typer helsepersonell og noen kategorier av avhengige, for eksempel barn som er satt til adopsjon. En rekke helsetjenester fordeler er mandated av enten state law, føderal lov – eller i noen tilfeller – begge.
Mellom den føderale regjeringen og statene er det tusenvis av helseforsikringsmandater.
Selv om mandater fortsatt legges til som helseforsikringskrav, er de kontroversielle. Pasient advokater hevder at mandater bidrar til å sikre tilstrekkelig helseforsikring, mens andre (spesielt helseforsikringsselskaper) klager på at mandater øker kostnadene for helsetjenester og helseforsikring.
Mandatory Health Insurance Benefit Laws
Mandatiserte helseforsikringslover vedtatt på enten føderalt eller statlig nivå faller vanligvis inn i en av tre kategorier:
- Et krav om at helseplaner dekker ulike helsetjenester eller behandlinger, for eksempel rusmiddelbehandling, prevensjon, i vitro-befruktning, moderskapstjenester, reseptbelagte legemidler og røykeslutt.
- Et krav om at helseplaner inkluderer dekning for behandling av andre leverandører enn leger, for eksempel akupunktører, kiropraktorer, sykepleierehjelker, ergoterapeuter og sosialarbeidere.
- Et krav om at helseplaner dekker avhengige og andre relaterte personer, som adopterte barn, avhengige studenter, barnebarn og innenlandske partnere.
De lovbestemte lovene gjelder oftest for helseforsikring som tilbys av arbeidsgivere og privat helseforsikring kjøpt av enkeltpersoner, enten gjennom helseforsikringsutveksling eller bytte.
Men det er også mandater som gjelder for Medicare og Medicaid / CHIP.
Mandated Insurance Benefits og kostnaden av helseforsikring
De fleste mennesker – enten for eller imot mandater – er enige om at mandat helsemessige fordeler øker helseforsikringspremiene. Avhengig av den forpliktede ytelsen og hvordan denne ytelsen er definert, kan den økte kostnaden for en månedlig premie øke fra mindre enn 1% til over 5%.
Forsøk å finne ut hvordan en forpliktet fordel vil påvirke en forsikringspremie er svært komplisert. Mandatlovene er forskjellige fra stat til stat og til og med for samme mandat, reglene og forskriftene kan variere.
For eksempel de fleste stater mandat dekning for kiropraktorer, men antall tillatt besøk kan variere fra stat til stat. En stat kan begrense antall kiropraktor besøk til fire hvert år mens en annen stat kan tillate opptil 12 kiropraktor besøk hvert år. Siden kiropraktor kan være dyrt, kan effekten på helseforsikringspremier være større i staten med den mer sjenerøse fordelen.
Et annet eksempel er infertilitet dekning, som ikke er nødvendig under føderal lov, men er nødvendig av flere stater. I disse landene er det stor variasjon når det gjelder hva som må dekkes med hensyn til infertilitetsbehandling, noe som betyr at virkningen på premiene varierer betydelig fra stat til stat.
I tillegg kan mangel på mandater også øke kostnaden for helsetjenester og helseforsikringspremier. Hvis noen som har et medisinsk problem, går uten nødvendig helsetjeneste fordi det ikke er dekket av forsikringen, kan hun bli sykere og trenger mer dyre tjenester i fremtiden. Et eksempel på dette er at voksen tannpleie ikke er en av de viktige helsemessige fordelene som er mandat i henhold til ACA, og det er heller ikke nødvendig å dekke voksne tannpleie under Medicaid (noen stater inkluderer tanndekning i Medicaid-programmene, mens andre ikke «t). Den resulterende mangelen på tilgang til rimelig tannpleie kan resultere i alvorlige langsiktige komplikasjoner. Federal Mandated Health Benefits
Federal lov inkluderer en rekke forsikringsrelaterte mandater:
ACA essensielle helsemessige fordeler (EHB).
Den rimelige omsorgsakten var et landemerkeforandring når det gjelder mandatiserte helsemessige fordeler, og skaper en universell etasje når det gjelder de viktige helsemessige fordelene som må inkluderes på hver ny individuell og liten gruppehelseplan i hver stat. Kravet om å inkludere EHBs gjelder for alle individuelle og små gruppeplaner med effektive datoer 1. januar 2014 eller senere. Listen over EHB inkluderer:
Ambulatoriske tjenester (poliklinisk pleie)
- Nødtjenester
- Sykehusinnleggelse (pasientomsorg)
- Barnesorg og nyfødt omsorg
- Psykisk helse og rusmiddelforstyrrelser
- Reseptbelagte legemidler
- Rehabilitering og habilitativ tjenester og enheter
- Laboratoriumtjenester
- Forebyggende omsorg og kronisk sykdomsadministrasjon (visse spesifikke forebyggende omsorg er gratis på alle nye planer, uavhengig av om planmedlem har møtt fradragsberettiget).
- Pediatriske tjenester, inkludert muntlig og visjon omsorg (
- voksendental og visjon dekning er ikke nødvendig å dekkes , og det er litt fleksibilitet når det gjelder mandatene for barnet dentale).Med unntak av forebyggende omsorg og sykehusinntak, må EHB ikke
ikke være dekket av store gruppeplaner ("stor gruppe" betyr generelt planer som tilbys av arbeidsgivere med mer enn 50 ansatte, selv om det er fire stater hvor "liten gruppe "inkluderer arbeidsgivere med opptil 100 ansatte). Store gruppeplaner har imidlertid en tendens til å være ganske robuste. Og noen andre mandater (for eksempel kravet som er beskrevet nedenfor – at alle planer som tilbys av arbeidsgivere med 15 eller flere ansatte dekker fødselspleie) gjelder for det store konsernmarkedet.
COBRA fortsettelsesdekning
COBRA gir visse tidligere ansatte og deres pårørende rett til å fortsette dekning i maksimalt 18 til 36 måneder.
Dekning av adoptivbarn
Visse helseplaner må gi dekning til barn som er plassert med familier for adopsjon under de samme forhold som gjelder for naturlige barn, om vedtaket har blitt endelig eller ikke.
Psykiske helsemessige fordeler
Dersom en helseplan dekker psykiatriske helsetjenester, må årlige eller levetidsgrenser for dollar være det samme eller høyere enn grensene for vanlige medisinske fordeler.
Minimum sykehusopphold for nyfødte og mødre
Under The Newborns og Mother’s Health Protection Act fra 1996, kan helseplaner ikke begrense fordelene for en sykehuslengde knyttet til fødsel for mor eller nyfødt barn.
Rekonstruktiv kirurgi etter mastektomi
En helseplan må gi noen som mottar fordeler knyttet til en mastektomi med dekning for gjenoppbygging av brystet som en mastektomi har blitt utført.
Americans with Disabilities Act (ADA)
Invalide og nondisabled individer må gis de samme fordelene med hensyn til premier, fradrag, begrensninger på dekning og forhåndsbetingte ventetider.
Familie og medisinsk permisjon (FMLA)
Krever en arbeidsgiver for å opprettholde helsedekning i løpet av FMLA-permisjonen.
Uniformed Services Employment Act og Reemployment Rights Act (USERRA)
Gir en ansatt rett til videreføring av helsedekning under arbeidsgiverens helseplaner, mens han er fraværende på grunn av tjenesten i de uniformerte tjenestene.
Graviditetsdiskrimineringsloven
Helseplaner opprettholdes av arbeidsgivere som har 15 eller flere ansatte, må gi samme dekning for graviditet som for andre forhold.
Statlig forpliktede helsemessige fordeler
Stater varierer sterkt i antall og type mandatfordeler, men i alle 50 landene er det rundt 2000 ytelsesmandater som er satt på plass de siste 30 årene.
Du kan finne informasjon om individuelle statlige mandater fra flere kilder:
Statens forsikringsavdeling, som du kan få tilgang til fra Nasjonalforeningen for Forsikringskommisjonærer
- Nasjonal konvensjon for statlige lovgivere (NCSL)
- Kaiser-familiefondets samling av statlige helsefakta
- Under ACA skal alle nye (effektive siden 2014) individuelle og små gruppeplaner i alle stater omfatte dekning for EHB, må ha tilstrekkelige leverandørnettverk, og dekke de eksisterende forholdene og utstedes uten hensyn til medisinsk historie.
Det er minimumsstandarden som planene må følge, men stater kan gå utover ACAs krav. Noen eksempler på ytterligere statsspesifikke fordelingsmandater er infertilitetsdekning, autismedekning og begrensning av lommekostnader for resept.
Men det er regler som krever stater – i stedet for forsikringsselskaper – for å dekke kostnadene for fordelemandater som går utover ACAs krav, noe som betyr at enkelte stater har valgt å søke nye mandater bare for store gruppeplaner, som ikke er gjenstand for ACAs vesentlige helsemessige krav (merk at selvforsikrede planer er regulert under føderale regler enn statlig tilsyn, slik at de ikke er underlagt nye krav som stater pålegger, flertallet av svært store gruppeplaner er selvforsikret).
