Uønsket utvelgelse i helseforsikring skjer når sykere, eller de som gir høyere risiko for forsikringsselskapet, kjøper helseforsikring mens sunnere ikke kjøper det. Uønsket utvelgelse kan også skje hvis syke mennesker kjøper mer helseforsikring eller mer robuste helseplaner, mens sunnere mennesker kjøper mindre dekning.
Uønsket utvalg gir assurandøren en høyere risiko for å miste penger gjennom krav enn det hadde spådd.
Det ville resultere i høyere premier, noe som igjen ville føre til mer ugunstige valg, ettersom sunnere velger å ikke kjøpe stadig dyrere dekning. Hvis uønskede valg fikk lov til å fortsette ukontrollert, ville helseforsikringsselskaper bli urentable og til slutt gå ut av virksomheten.
Hvordan uønsket utvalg fungerer
Her er et grovt forenklet eksempel. La oss si at et helseforsikringsselskap solgte et helseplanmedlemskap for $ 500 per måned. Sunn 20-årige menn kan se på den månedlige premien og tenke, "Heck, hvis jeg forblir uforsikret, vil jeg sannsynligvis ikke bruke $ 500 hele året på helsevesenet. Jeg kommer ikke til å kaste bort pengene mine på $ 500 månedlige premier når sjansen for at jeg trenger operasjon eller en dyr helseprosedyr er så liten. "
Samtidig er en 64-årig overvektig diabetiker med hjertesykdom sannsynlig å se på $ 500 månedlig premie og tenk, "Wow, for bare $ 500 per måned, vil dette helseforsikringsselskapet betale mesteparten av helseprovisjonene mine for året!
Selv etter at du har betalt egenandel, er denne forsikringen fortsatt en god del. Jeg kjøper det! "
Denne negative valget resulterer i helseplanenes medlemskap, som hovedsakelig består av personer med helseproblemer som trodde de trolig ville bruke mer enn $ 500 per måned hvis de måtte betale sine egne helseprovisjoner.
Fordi helseplanen bare tar inn $ 500 per måned per medlem, men betaler ut mer enn $ 500 per måned per medlem i krav, mister helseplanen penger. Hvis helseforsikringsselskapet ikke gjør noe for å forhindre dette uønskede valget, vil det til slutt miste så mye penger det vil ikke kunne fortsette å betale krav.
ACA Limited Forsikringsselskapets evne til å forhindre uønsket utvelgelse
Det finnes flere måter helseforsikringsselskaper kan unngå eller motvirke ugunstige valg. Regelverket hindrer imidlertid helseforsikringsselskapene i å bruke noen av disse metodene og begrense bruken av andre metoder.
I et uregulert helseforsikringsmarkedville helseforsikringsselskaper bruke forsikringsbevis for å unngå unødig utvelgelse. Under forsikringsprosessen undersøker underwriter søkerens medisinske historie, demografi, tidligere krav og livsstilsvalg. Det forsøker å bestemme risikoen som forsikringsselskapet står overfor, for å forsikre personen som søker om helseforsikring.
Forsikringsselskapet kan da bestemme seg for ikke å selge helseforsikring til noen som utgjør for stor risiko eller å belaste en risikere person høyere premier enn det belaster noen som sannsynligvis vil ha færre krav. I tillegg kan et helseforsikringsselskap begrense risikoen ved å plassere en årlig eller levetidsgrense for omfanget av dekning det gir noen, ved å ekskludere eksisterende forhold fra dekning, eller ved å ekskludere visse typer dyre helsetjenester eller tjenester fra dekning.
I USA har helseforsikringsselskaper ikke lov til å bruke de fleste av disse teknikkene lenger, selv om de var mye brukt på det enkelte markedet (ikke-konsernet) før 2014. Affordable Care Act
- forbyder helseforsikringsselskapene å nekte å selg helseforsikring til personer med allerede eksisterende forhold.
- forbyder forsikringsselskaper å lade personer med eksisterende forhold mer enn det koster friske mennesker.
- forbyder helseplaner fra å pålegge årlige eller levetidskort på fordeler.
- krever helseplaner for å dekke et ensartet sett av viktige helsemessige fordeler; helseplaner kan ikke utelukke bestemte dyre helsetjenester eller produkter fra dekning.
- eliminerer i hovedsak forsikringsgarantier for større medisinsk omfattende helseforsikring (tegningsgaranti er fortsatt tillatt for dekning som ikke er regulert av ACA, inkludert ting som kortsiktig helseforsikring, begrensede ytelsespolitikker og Medigap-planer kjøpt etter enrollens første innmeldingsvindu)
Men ACA ble også utformet for å hjelpe forsikringsselskapene til å forhindre uønsket utvelgelse
Selv om den rimelige omsorgsloven eliminert eller begrenset mange av de verktøyene helseforsikringsselskapene pleide å bruke for å forhindre uønsket valg i det enkelte marked (og til en viss grad i smågruppemarkedet ), etablerte det andre metoder for å forhindre ukontrollert ugunstig utvelgelse.
- Det krever at alle lovlige innbyggere i USA har helseforsikring eller betaler skatt. Dette oppfordrer yngre og sunnere mennesker som ellers ville være fristet til å spare penger ved å gå uten helseforsikring for å melde seg inn i en helseplan. Hvis de ikke registrerer seg, betaler de en heftig skattepålegg. Straffen vil bli eliminert etter utgangen av 2018, imidlertid som følge av skattelettelser og arbeidsloven, som ble vedtatt sent 2017. Kongressens budsjettkontor anslår at eliminering av den enkelte mandatstraffen vil resultere i individuelle markedspræmier som er 10 prosent høyere enn de ville ha vært hvis straffen fortsatte. Den anslåtte premieøkningen er et direkte resultat av uønsket valg, siden det er friske mennesker som sannsynligvis vil slippe dekning når straffen er eliminert, noe som resulterer i en sykere gruppe mennesker igjen i forsikringsbassenget.
- Det gir subsidier for å hjelpe de med moderate inntekter, kjøpe helseforsikring på utveksling av helseforsikringer, slik at de er mer sannsynlig å melde seg inn i en helseplan. Denne faktoren er den primære årsaken til at ACA-kompatible individuelle markeder ikke står overfor en dødspiral på de fleste områder, til tross for betydelige renteøkninger de siste årene. Premium subsidiene vokser for å holde tritt med premiene, noe som betyr at dekning forblir rimelig for personer som er subsidieberettig, uansett hvor høyt sluttprisene går. Dessverre er det for øyeblikket ingen mekanisme for å holde dekning rimelig for personer som aren er ikke kvalifisert for premiesubsidier, og sunnere i denne befolkningen er mer sannsynlig å slippe dekning når premie øker).
- Det stiller begrensninger på når folk får lov til å melde seg inn i en helseplan slik at folk ikke kan vente med å kjøpe helseforsikring til de er syke og vet at de skal pådra seg helsetjenester. Personer er kun lov til å registrere seg for helseforsikring i løpet av den årlige åpne påmeldingsperioden hver høst, eller i en tidsbegrenset spesiell påmeldingsperiode som utløses av visse livshendelser som å miste arbeidsbasert helseforsikring, gifte seg eller flytte til et nytt område (og etterfølgende regler har strammet opp forskriftene knyttet til disse spesielle påmeldingsperioder, som krever bevis for kvalifiseringsarrangementet, og i mange tilfeller krever at personen allerede hadde en slags dekning på plass før kvalifiseringen).
- Det tillater en kort ventetid mellom den tiden noen registrerer seg i helseforsikring og tidspunktet dekning begynner.
- Det gjør at helseforsikringsselskapene kan belaste røykere opptil 50% høyere premier enn ikke-røykere (enkelte stater har begrenset eller eliminert denne bestemmelsen).
- Det gjør at helseforsikringsselskapene kan belaste eldre opptil 3 ganger mer enn det som belaster unge mennesker siden eldre mennesker har en tendens til å ha flere medisinske utgifter enn yngre mennesker, slik at det gir høyere risiko for forsikringsselskapet.
- Det etablerte ensartede dekningsnivåer basert på aktuarverdi, slik at forsikringsselskapene kan belaste mer for helseplaner med høyere aktuarverdi. Platinplaner koster mer enn bronseplaner, slik at forbrukere som vil ha den mer robuste dekning som tilbys av platineplan, må betale mer for å få det.
