§ 1332 i Affordable Care Act tillatt for opprettelse av 1332 dispensasjoner. Hvis det godkjennes av den føderale regjeringen, gir 1332 dispensasjoner tillat stater å fravike eller endre ulike bestemmelser i ACA for å kunne bruke en nyskapende, statsspesifikk tilnærming til reformen av helsetjenester. Men for å beskytte forbrukerne, inneholder ACA strenge retningslinjer for hva ACA-bestemmelser kan fravikes, og krever at stater skal sikre at folk i det minste vil være beskyttet i henhold til frafallet som de ville være med ACA selv.
Selv om ACA ble vedtatt i 2010, og hovedparten av bestemmelsene trådte i kraft i 2014, var de tidligste effektive datoene for 1332 dispensasjoner januar 2017. Bare en del Hawaii-hadde en 1332 frafall i kraft i januar 2017, men flere Andre stater har fulgt avslag i 2017, og det forventes at flere vil følge etter i de kommende årene.
Så mens snakk om 1332 fritak var stort sett akademisk i tidligere år, er det mer sannsynlig å komme opp i samtale nå. La oss se på hvordan 1332 dispenserer arbeid, hvilke stater kan (og ikke kan) gjøre med dem, og hvordan de blir implementert så langt.
De grunnleggende reglene for 1332 Waivers
Når ACA ble utarbeidet, lovgivere anerkjente at stater har en rekke unike forhold som kanskje ikke er godt betjent av en one-size-fits-all tilnærming. Samtidig visste de også at enkelte stater ville foretrekke en veldig hands-off tilnærming til reformen av helsevesenet, noe som ville forlade forbrukerne lite i veien for regulatoriske beskyttelser dersom statene bare kunne fravike ACA-bestemmelser uten strenge retningslinjer som styrer prosessen.
Historisk sett, før ACA opprettet en føderal etasje i form av grunnleggende regelverk, var stater over hele kartet med hensyn til hvordan de regulerte helseforsikring. Enkelte stater hadde allerede forskrifter på plass som oversteg ACAs regler (New York, for eksempel, tillater ikke premier å variere etter alder, noe som er strengere enn ACA, New York-forskriften har eksistert siden 1990-tallet).
På den andre enden av spekteret valgte noen stater å ta en mye mer markedsbasert tilnærming, med lite i veien for regulatorisk tilsyn før ACA etablerte minimumsstandarder som gjelder i hver stat.
Så mens Seksjon 1332 av ACA tillater stater å innovere og ta sin egen tilnærming til helsetjenester reform, er det noen grunnleggende regler som må følges. For det første er det bare visse bestemmelser i ACA som kan fravikes med 1332 frafall. De avrivbare delene inkluderer:
- ACA Tittel I, Undertekst D, Del I og II. Disse seksjonene gjelder de viktigste helsefordelene, de aktuarmessige verdikravene (dvs. ACA-bestemmelsen som krever at alle planer passer inn i enten bronse, sølv, gull, platina eller katastrofale kategorier), reglene som definerer hvilke arbeidsgivere som vurderes små grupper, nettverksdekningsbehovet, kravet om enkeltrisikobasseng (dvs. regelen som krever et forsikringsselskap i markedet for enkeltpersoner eller små grupper, for å sette alle sine individuelle og / eller små gruppeplaner i en risikobasseng, uavhengig av om de er solgt på eller utenfor bytte), og kravene i form av funksjoner som statsbaserte børser må utføre.
- ACA § 1402. Denne delen gjelder kostnadsfordeling reduksjoner (CSR), noe som reduserer kostnader utenfor lommeboken med sølvplaner.
- § 36B i Internal Revenue Code. Denne delen gjelder ACAs premie skattekreditt (premium subsidie). Det fastsetter reglene når det gjelder hvem som er kvalifisert for premiekattekreditten, hvor mye hver berettiget enrollees skattekredit vil være, og hvordan skattekreditten distribueres.
- § 4980H i Internal Revenue Code. Denne delen gjelder ACAs arbeidsgivermandat, som krever at arbeidsgivere med 50 eller flere heltidsansatte ansatte tilbyr rimelig, minimumsverdig helseforsikring eller står overfor en mulig skattestraff.
- Seksjon 5000A i Internal Revenue Code. Denne delen gjelder ACAs individuelle mandat, som krever at de fleste amerikanere skal opprettholde helseforsikringsdekning eller møte en skattestraff.
Tillat stater å fravike disse bestemmelsene gir dem absolutt betydelig breddegrad når det gjelder endringer de kan gjøre. Men mange av ACAs viktige forbrukerbeskyttelse er ikke i de avskyelige delene. ACA-bestemmelsen som forbyder forsikringsselskaper å avvise søkere med eksisterende betingelser (eller å betale dem høyere premier), kan ikke fravikes med 1332 frafall, og heller ikke ACAs forbud mot levetid og årlige grenser for viktige helsemessige fordeler (selv om det som nevnt ovenfor er avgjørende helsefordeler regler selv kan justeres).
Stater kan ikke justere ACA-regelen som krever at forsikringsselskapene tillater at ungdommer forblir på foreldres helseplan til 26 år (dette er en populær bestemmelse som sannsynligvis ikke vil gi avslag i alle fall), og de kan ikke fravike de generelle reglene som forbyr diskriminering basert på medisinsk historie, funksjonshemning, rase, alder eller kjønn.
Selv om det er noe betydelig omfang når det gjelder hva som kan fravikes, inneholder ACA også tre grunnleggende regler som i hovedsak krever stater for å sikre at deres beboere ikke vil bli verre av under 1332-avviket enn de ville være med den ujusterte ACA på plass . For en paragraf 1332 fraviker å bli godkjent, må staten i sine frafallsforslag demonstrere at hvis fraviket gjennomføres:
- Dekningen vil være minst like omfattende som det ville være uten frafallet.
- Dekningen vil være minst like rimelig som det ville være uten frafallet.
- Antallet personer som vil ha dekning når avslaget er på plass, må være minst like mange som ville ha dekning uten frafall.
Og en fjerde regel sikrer at den føderale regjeringen ikke vil bli verre ut under betingelsene for frafallet:
- Tilbakemeldingen må være underskuddnøytralt for den føderale regjeringen.
Så mens stater kan ta pengene de ville ha mottatt for premium subsidier og kostnadsdeling reduksjoner og bruke den til et annet formål, for eksempel kan den føderale regjeringen ikke ende opp med å bruke mer i en stat under frafall enn de ville ha brukt uten frafall. Hvilke stater har mottatt føderal godkjenning for sine 1332-frie?
Fire stater – Hawaii, Alaska, Minnesota og Oregon – har mottatt føderal godkjenning for sine 1332 dispensasjoner fra november 2017.
Hawaii trådte i kraft i 2017 og tillot staten å slippe sin småbedrifts helseforsikring utveksling. Hawaii har hatt en lov i kraft siden 1970-tallet som krever at alle arbeidsgivere (uansett hvor stor virksomheten er) tilbyr dekning til enhver ansatt som arbeider minst 20 timer i uken, og ansattes dekning kan ikke koste ansatt mer enn 1,5 prosent av lønnene sine. Dette er en mye strengere regel – både når det gjelder overkommelighet og hvilke ansatte som skal tilbys dekning – enn ACA, og den føderale regjeringen ble enige om at Hawaii kunne bruke 1332-fraskrivelse for å eliminere ACA-kravet at stater opprettholder småbedrifter helseforsikringsutvekslinger .
I Alaska, Minnesota og Oregon trer de godkjente 1332-fravikene i kraft i januar 2018. I alle tre tilfeller blir fraskrivelsen brukt til å tillate føderal finansiering av statsbaserte gjenforsikringsprogrammer. Reassurance er et system hvor en egen enhet (staten, i disse tilfellene) samtykker i å hente kostnaden for krav som overstiger et visst beløp, og dekker dem til de når et annet beløp. Resultatet er lavere premier, siden forsikringsselskapene ikke er på kroken for den fulle kostnaden for høye dollarskrav (ACA inkluderte et landsdekkende gjenforsikringsprogram, men det var midlertidig og varet bare gjennom 2016).
Når premiene reduseres, skjer to andre ting:
Blant personer som ikke får premiumsubsidier, kjøper flere personer forsikring som det blir rimeligere.
- Og blant folk som får premiebidrag, må mengden den føderale regjeringen bruker på subsidiene, reduseres (dette er fordi premiumsubsidier er utformet for å holde dekning på nivåer som anses å være overkommelige, når premiebidragene er lavere, Tilskuddene må ikke være like store for å få etterskuddsbeløpet til det samme rimelige nivået).
- Så flere mennesker ender opp med et gjenforsikringsprogram på plass, og regjeringen sparer penger på premiumsubsidier. I Alaska, Minnesota og Oregon vil statene få lov til å bruke pengene den føderale regjeringen ellers ville ha brukt på premiesubsidier, og i stedet bruke den til å finansiere gjenforsikringsprogrammet (dette kalles "pass-through savings"). I alle tre landene er premiene for 2018 betydelig lavere enn de ville ha vært uten gjenforsikringsprogrammet, og det forventes å resultere i flere personer med helseforsikring.
Massachusetts sendte også inn en 1332 fraskrivelse i september 2017, og forsøkte å etablere et premie stabiliseringsfond i stedet for føderale kostnadsreduksjonsbetalinger for 2018. Men Centers for Medicare og Medicaid Services bestemte at oppsigelsesforslaget ble sendt for sent, og der Det var ikke på tide å få det godkjent i tide til begynnelsen av den åpne innmeldingen 1. november 2017 (i siste instans ble kostnadsdelingsreduksjonen eliminert av den føderale regjeringen i oktober 2017).
stater som har trukket deres 1332 Tilbakemeldingsforslag
Fire stater – California, Vermont, Oklahoma og Iowa – har sendt 1332 fritak, men senere besluttet ikke å gå videre med dem.
California hadde foreslått et 1332 avslag forslag som ville ha tillatt uokumenterte innvandrere å kjøpe full pris (dvs. uten premium subsidies) helseforsikring i staten utveksling. Men staten trakk seg fra forslaget om oppsigelse i begynnelsen av 2017, fordi de var opptatt av at Trump-administrasjonen kunne bruke data fra statens utveksling for å spore og deportere uokumenterte innvandrere.
Vermont sendte et 1332 avslag forslag i begynnelsen av 2016, be om tillatelse til ikke å ha en liten bedrift (SHOP) utveksling portal. Deres frafall ble ansett som ufullstendig, og de beveget seg ikke videre med å fullføre det. Men Vermont har brukt en direkteforsikringsstrategi til sine SHOP-utvekslingsmeldinger siden 2014. Vermont vurderte også å bruke en 1332-fraskrivelse for å etablere et enkeltbetalersystem som de hadde planlagt å implementere i 2017, men de tok til slutt pluggen på det forsøket før du sendte inn oppsigelsesforslaget, da de bestemte at et statsbasert enkeltbetalersystem ville være for dyrt.
Iowa og Oklahoma sendte begge 1332 dispensasjonsforslag i 2017 som de hadde til hensikt å gjennomføre i tide for 2018, med håp om å redusere premier i deres individuelle forsikringsmarkeder. Iowa’s frafall ville ha sterkt endret statens individuelle marked, mens Oklahoma ville ha etablert et reassuranseprogram og staten forventet å følge det med en rekke fremtidige 1332 dispensasjoner for å gjøre mer vidtgående endringer. Men begge fratrekkforslagene ble trukket tilbake av staten da det ble tydelig at de ikke skulle bli godkjent i tide for å gjøre en forskjell i premier på 2018.
Detaljer for alle 1332 dispensasjoner som har blitt offisielt sendt til CMS, inkludert de som er trukket tilbake og godkjent, er tilgjengelig på denne CMS websiden.
Og flere andre stater vurderer 1332 dispensasjoner, og har enten vedtatt lovgivningen for å starte prosessen, eller har offentlig utarbeidet 1332 dispensasjonsforslag. Forvente å se mer av dette gjennom 2018.
