Helseforsikringsnettverk er en gruppe helsepersonell som har inngått kontrakt med en helseforsikringsselskap (via en HMO, EPO eller PPO) for å gi omsorg til en rabatt.
En helseplan består av helsepersonell som primærhelsetjenestepersoner, spesiallærere, laboratorier, røntgenfasilitet, helsevesen, hospice, medisinsk utstyrsleverandører, infusjonssentre, kiropraktorer, podiatriste og samme operasjonssentre.
Helseforsikringsselskaper vil at du skal bruke leverandørene i deres nettverk av to hovedårsaker:
- Disse leverandørene har oppfylt helseplanens kvalitetsstandarder.
- De har avtalt å godta en forhandlet diskonteringsrente for deres tjenester, i handel for pasientvolumet de vil motta ved å være en del av planens nettverk.
Hvorfor din helseplan er nettverksspørsmål
Du betaler lavere copays og coinsurance når du får din omsorg fra en leverandør i nettverket, sammenlignet med når du tar vare på deg fra en leverandør utenom nettverket. Faktisk vil mange HMOer ikke engang betale for omsorg du mottok fra en leverandør utenom nettverket, unntatt under formildende omstendigheter. Enda mindre restriktive PPOer tar vanligvis 20 eller 30 prosent medforsikring for nettverksleverandører og 50 eller 60 prosent medforsikring for leverandører utenom nettverket, og har en tendens til å ha høyere fradrag og maksimalt beløp når du går utenfor nettverket.
En nettleverandør fakturerer helseplanen din direkte, samler kun kopi eller fradragsberettiget beløp fra deg på tidspunktet for tjenestene (for coinsurance, som er en prosentandel av det totale beløpet – i stedet for en flat rate som copay og deductible- Det er generelt bedre å spørre leverandøren om å regne forsikringen først, og da vil regningen bli bestemt ut fra den forhandlede prisen som transportøren har med leverandøren).
En utbyter av nettverket kan imidlertid ikke sende inn en forsikringskrav for deg. Faktisk krever mange at du betaler hele regningen selv og deretter sender inn et krav hos forsikringsselskapet slik at forsikringsselskapet kan betale deg tilbake. Det er mye penger foran deg, og hvis det er et problem med kravet, er du den som har tapt pengene.
En leverandør av nettverket har ikke lov til å balansere deg. De må godta den avtalte prisen, inkludert din kopi eller coinsurance, som full betaling, eller de vil være i strid med kontrakten med ditt helseforsikringsselskap.
Men siden ikke-nettverksleverandører ikke har noen kontrakt med forsikringsselskapet, gjelder disse reglene ikke for dem. I noen stater kan en utbytteleverandør belaste deg uansett hva de velger, uansett hva helseforsikringsselskapet sier er en rimelig og vanlig avgift for den tjenesten. Siden forsikringsselskapet bare betaler en prosentandel av den rimelige og vanlige avgiften, vil du være på kroken for hele resten av regningen med en leverandør utenfor nettverket. Dermed er en nettleverandør vanligvis det beste alternativet.
Leverandørens nettverksendringer under ACA
The Affordable Care Act, som står overfor sannsynlig opphevelse og erstatning under Trump Administration, krever at helseplaner skal dekke utilsiktede nødtjenester med samme kostnadsdeling som de ville bruke hvis leverandøren hadde vært i nettverket.
Men det er ikke noe krav om at nødplanet utenfor nettverket aksepterer helseplanens nettverksbetaling som betaling i full. Det betyr at sykehuset fortsatt har lov til å balansere regningen for den delen av nødhjelpen du mottok, som ikke ble betalt av helseplanens nettverksbetaling (du kan se hvordan dette kan skje når du vurderer at helseplaner forhandler lavere avgifter med sine sykehus på nettverket, og et sykehus utenfor nettverket kan ikke vurdere de lavere kostnadene for å være tilstrekkelig).
I det enkelte marked (helseforsikring du kjøper for deg selv, i stedet for å skaffe deg fra en arbeidsgiver eller fra et regjeringsprogram som Medicare eller Medicaid), har leverandørnettene smalt i løpet av de siste årene.
Det er mange grunner til dette, blant annet:
- Helseforsikringsselskapene har fokusert på å søke leverandører som tilbyr den beste verdien
- Mindre nettverk gir operatører mer forhandlingsmakt når det gjelder prising.
- PPO-planer for brednettverket har en tendens til å tiltrekke seg syke pasienter, og de påfølgende skadekostnadene er høyere.
- HMOs med gatekeeper krav hjelpe forsikringsselskaper holde kostnadene nede, i motsetning til PPOer der pasientene kan velge å gå direkte til en høyere kostnadspesialist.
Forsikringsselskaper i det enkelte marked kan ikke lenger bruke medisinsk forsikring for å nekte dekning til personer med eksisterende forhold (igjen, dette kan endres under Trump-administrasjonen), og dekningene de må gi er ganske jevn og omfattende takket være ACAs viktige helsemessige krav. Bærere er også begrenset i forhold til prosentandelen av premium dollar de kan bruke på administrative kostnader.
Alt dette har etterlatt dem med færre alternativer for å konkurrere på pris. En avenue som de fortsatt har, er å bytte fra dyrere bred nettverks-PPO planer om å begrense nettverk HMOer. Det har vært en trend i mange stater de siste årene, og noen stater har ikke lenger noen større transportører som tilbyr PPO-planer i det enkelte marked. For sunne oppgaver er dette generelt ikke et problem, da de ikke har en tendens til å ha en omfattende liste over eksisterende tilbydere de vil fortsette å bruke. Men brede nettverks-PPO har en tendens til å appellere til syke enrollees – til tross for de høyere premiene – fordi de gir tilgang til et bredere spekter av spesialister og medisinske fasiliteter. Siden helseplaner ikke lenger kan diskriminere sykerolle ved å nekte dem dekning, har mange operatører valgt å begrense nettene i stedet.
I enkelte stater er nåde-nettverk nå tilgjengelige, med lavere kostnadsdeling for pasienter som bruker tilbydere i transportørens foretrukne nivå.
Alt dette betyr at det er viktigere enn noensinne å gjennomgå detaljene i helseplanens nettverk, helst før du trenger å bruke dekning. Sørg for at du forstår om planen din vil dekke nettverkspleie (mange ikke) og hvis de vil, hvor mye det vil koste deg. Sørg for at du vet om planen krever at du får en henvisning fra din primærhelseperson før du ser en spesialist, og for hvilke tjenester forhåndsautorisering kreves. Jo mer du vet om planens nettverk, desto mindre stressende vil det være når du til slutt må bruke dekning for en betydelig medisinsk fordring.
Oppdatert av Louise Norris.
