Munnhullet eller dekningskløften er en av de mest kontroversielle delene av Medicare Part D reseptbelagte legemiddelfordeler og bekymring for mange mennesker som har sluttet seg til en del D-narkotikaplan. Den gode nyheten er at den krymper stadig, og innen 2020 betaler du samme 25 prosent for narkotika som du betaler når du møter din egenandel (hvis du har en).
Slå på Donut Hole
Selv om alle reseptbelagte legemiddelplaner må forklare dekningskløften i litteraturen og annonseringen, kommer det som et sjokk for mange enrollees når de går plutselig fra å gjøre kopiering eller betaler 25 prosent av legemiddelkostnadene til å betale en mye større prosentvis når de kommer inn i doughnuthullet.
Men ikke alle på Medicare vil komme inn i dekningskløften, og hvis du kvalifiserer for ekstra hjelp til å betale din Medicare Part D-kostnader, vil du ikke falle i doughnuthullet heller.
Hvordan donuthullet fungerer
Dette er standard D-reseptplansplan for del D som kreves av Medicare i 2018:
- Hvis du går med i en Medicare reseptbelagte legemiddelplan, må du kanskje betale opp til de første $ 405 av legemiddelkostnadene, avhengig av din plan. Dette er kjent som fradragsberettiget. Noen planer har ikke egenandel.
- I den første dekningsfasen (etter fradragsberettiget er oppfylt, forutsatt at planen har fradragsberettiget), betaler du en kopiering eller samforsikring, og del D-narkotikaplanen din betaler sin andel for hvert dekket stoff til din samlede beløp (inkludert egenandel) når $ 3,750. Når du og Part D-narkotikaplanen har brukt $ 3.750 for dekket stoff, vil du være i doughnuthullet (siden det beløpet du betaler, teller også, vil du ikke personlig ha brukt så mye i lommen narkotikalkostnader når du kommer til doughnuthullet). Før 2011 måtte du betale hele kostnaden for reseptbelagte legemidler mens du var i doughnuthullet. Men begynnelsen i 2011 begynte en rabatt å gjelde for kostnaden av narkotika mens enrollene var i doughnuthullet. I 2018 betaler du ikke mer enn 35 prosent av kostnaden for et dekket merkenavn reseptbelagte legemiddel mens du er i doughnut-hullet, og 44 prosent av kostnaden for dekket generiske legemidler.
- Doughnuthullet fortsetter til din totale ut-av-lommekostnad når $ 5000. Dette årlige utgiftsbeløpet inkluderer din årlige fradragsberettigede, copayment og coinsurance mengder, og det inkluderer også produsentens rabatt på legemidler du får i dekningspapiret
- (så selv om du betaler 35 prosent av kostnaden av merkenavn narkotika mens i donuthullet i 2018, blir 85 prosent av kostnaden av stoffet talt mot dine kostnader for lommeboken, slik at du kommer ut av doughnuthullet tidligere). Når medisinutgiftene dine når opp til $ 5000, slutter dekningspapiret og din narkotikaplan betaler mesteparten av kostnadene for de dekket stoffene i resten av året. Du vil da være ansvarlig for en liten kopiering ($ 3,35 eller $ 8,35, avhengig av om stoffet er generisk / foretrukket merkenavn eller ikke-foretrukket merkenavn) eller coinsurance (5 prosent av kostnaden), alt etter hvilket som er bra. Dette nivået, når du bare betaler en svært liten del av legemiddelkostnadene dine, er kjent som katastrofalt dekning. Utgiftene som er skissert ovenfor inkluderer bare kostnaden for reseptbelagte medisiner. De inkluderer ikke den månedlige premien du betaler for reseptbelagte legemiddelplanen.
- Dekningen kan avvike avhengig av din plan
Det er viktig å forstå at din D-reseptbelagte legemiddelplan kan avvike fra standard Medicare-planen bare hvis planen gir deg en bedre fordel. For eksempel kan planen eliminere eller senke beløpet på fradragsberettiget. Og din plan kan betale for generiske eller foretrukne merkenavn medisiner i dekningspapiret.
Helse Reform og Medicare Del D
Seksjon 3301 av Affordable Care Act, undertegnet i lov 23. mars 2010, gjør endringer i Medicare Part D for å redusere din ut-av-lomme kostnader når du kommer til doughnut hullet, inkludert:
I 2010, hvis du hadde utgifter i dekningsgapet, burde du ha mottatt en $ 250 rabatt fra Medicare.
Begynnelsen i 2011, hvis du nådde doughnuthullet, ble du gitt 50 prosent rabatt på den totale kostnaden av merkenavn narkotika mens du er i gapet.
- Medicare begynte å infase ytterligere rabatter på bekostning av både merkenavn og generiske legemidler, fra 2012 og fremover. Fra 2018 betaler du 35 prosent av kostnaden for merkenavn, mens du er i doughnuthullet, og 44 prosent av kostnaden for generiske rusmidler.
- I 2020, i stedet for å betale 100 prosent av kostnadene på reseptbelagte legemidler, vil ditt ansvar være 25 prosent, enten merkenavn eller generisk.
- Medicare Del D Eksempler
For å bedre forstå hvor mye reseptbelagte legemidler kan koste deg på Medicare D, her er noen eksempler:
Charley Smith
Charley Smith tar tre medisiner for å behandle sitt høye blodtrykk og høyt kolesterol. Disse medisinene vil koste ham rundt $ 1200 i 2018. Charley bytter til en Medicare reseptbelagte legemiddelplan som har en lav premie og tilbyr standard Medicare narkotikapenger, inkludert en fradragsberettiget og ingen medisinsk dekning i donuthullet.
Dette er hva hans reseptbelagte medisiner vil koste i planen han har valgt:
Charley betaler en fradragsberettiget på $ 405
.
- Han vil da betale 25 prosent (coinsurance) av de resterende $ 795 kostnadene for medisinene hans ($ 1200 – $ 405 = $ 795). Hans ekstra out-of-pocket-kostnad i denne innledende dekningstiden vil være $ 199. ($ 795 x 25 prosent = $ 199).
- Siden Charley ikke nådde $ 3,750 startdekning grensen, vil han ikke gå inn i doughnut hullet. Charleys totale estimerte årlige utligne medisinskostnader med Medicare Part D vil bli $ 405 (fradragsberettiget) + $ 199 (hans 25 prosent andel av legemiddeldekning) = $ 604 (pluss hans månedlige premier for Medicare Part D-planen ).Mary Jones
- Mary Jones tar tre medisiner for å behandle hennes type 2 diabetes, høyt blodtrykk og høyt kolesterol-alle merkenavn. Disse medisinene vil koste henne rundt $ 4500 i 2018. Mary kom til Medicare reseptbelagte legemiddelplan som tilbyr standard Medicare narkotikapenger, inkludert en fradragsberettiget og ingen dekning for generiske medisiner i smultringshullet.
Dette er hva hennes reseptbelagte medisiner vil koste i planen hun har valgt:
Mary vil betale en fradragsberettiget på $ 405
.
Hun vil da betale 25 prosent av kostnaden for medisinene sine for de neste $ 3.345 verdiene av medisiner (det er $ 3 750 cap minus $ 405 fradragsberettiget) til hun når dekningspapiret. Hennes ekstra lommekostnad i løpet av denne innledende dekningstiden vil være omtrent
- $ 836 (siden $ 3.345 ganger 25 prosent = $ 836.25).Siden Mary oppnådde $ 3,750 i narkotikabruk ($ 405 + $ 3,345 = $ 3,750), kommer hun inn i doughnuthullet. Før 2011 hadde Mary vært ansvarlig for 100 prosent av kostnadene hennes på dette tidspunktet. Men siden alle Marys medisiner er merkenavn, vil hun bare måtte betale ca 35% av legemiddelkostnadene mens de er i doughnuthullet. Hun trenger å samle ytterligere 1 250 dollar i narkotikakostnader før hun kommer ut av doughnuthullet, men begge sine egne kostnader (35 prosent av kostnaden for narkotika) og den 50 prosent rabatten som narkotikaprodusenten gir, vil telle mot å nå den $ 1200. Så mens det kommer til å koste rundt $ 1,470 i totale medisinske kostnader ($ 1.250 fordelt på 85 prosent), vil Mary bare betale rundt $ 515
- ut av egen lomme mens det er i doughnut-hullet (35 prosent av det $ 1.470). Marys totale estimerte årlige medisinske utgifter for år med Medicare Part D-planen hennes vil bli $ 405 (fradragsberettiget) + $ 836 (hennes 25 prosent andel av narkotikaskkingen før doughnuthullet) + $ 515 (hva hun har å betale i donuthullet) = $ 1,756 (pluss hennes månedlige premier for Medicare Part D-planen).
