Kopi-lim er en av de mest nyttige funksjonene som er tilgjengelige for brukere av ethvert elektronisk dokumentasjonssystem. Klinikere bruker elektroniske helseposter (EHR) for å dokumentere detaljene i et helsesenter. Slike detaljer inkluderer symptomene som pasienten rapporterer, fysisk eksamen, testresultater, diagnose, vurdering og behandlingsplaner. Når pasientens problem er tilbakevendende eller kronisk, må klinikeren dokumentere oppdateringer om det samme problemet på flere måter.
For å øke effektiviteten, kan klinikeren bruke kopi-lim for å få frem deler av dokumentasjonen fra en plate til den neste.
Mens kopi-lim er et praktisk verktøy for travle klinikere, kan det føre til unøyaktige, misvisende og potensielt farlige feil i EHR. Bekymringer har også blitt reist om sykepleiere ved hjelp av kopi-lim og kopi-fremover i flytblader, noe som resulterer i at potensielt unøyaktig eller utdatert informasjon blir overført. Denne artikkelen vil fokusere på de kliniske fallgruvene av upassende kopi-lim.
Utdatert informasjon som påvirker pasientpleie
Hovedproblemet er at informasjon som en gang var nøyaktig, blir unøyaktig hvis den ikke oppdateres for å reflektere pasientens nåværende status. Med kopi-lim er det altfor lett å formidle informasjon og forsømmer å oppdatere den.
For eksempel, vurder følgende beskrivelse av en pasient innlagt på lungebetennelse som utvikler hevelse i venstre ben på den tredje dagen på sykehusets kurs. Den behandlende legen bestiller en ultralyd for å avgjøre om brystvulsten skyldes en dyp venøs trombose (blodpropp). Den korte oppsummeringen på slutten av legenes notat inkluderer beskrivelsen av pasientens lungebetennelsesbehandling, samt følgende erklæring:
"Venstre beinbukning. Venøs Doppler ultralyd bestilt. "
Senere den dagen lærer legen at ultralydet er negativt.
Følgende dag, for å spare tid, bruker hun kopi-lim-funksjonen og legger inn samme oppsummeringserklæring fra forrige dag i notatet. Men hun forsømmer å oppdatere notatet med ultralydresultatene.
Siden hun ikke oppdaterte informasjonen, er posten nå utdatert og derfor unøyaktig. Det står at ultralydsstatusen er "bestilt", men ultralydet har faktisk blitt utført og resultatene er kjent.
Færre og færre EHR-notater inntastes manuelt
Utdaterte, unøyaktige legemeldinger kan påvirke patientsikkerheten, spesielt når andre klinikere (som spesialister og konsulenter) stoler på notatet for å holde seg oppdatert med pasientens fremgang. Potensialet for feil multiplikeres dersom unøyaktig informasjon spres gjennom hele pasientens rekord i EMR og andre tilknyttede helsevesenet.
Dette problemet kan oppstå i ambulante og ambulante journaler. I 2013 led assisterende professor Daryl Thornton fra Case Western Reserve University i Cleveland en undersøkelse som fant 82 prosent av notatene i en intensivavdeling som ble opprettet av bosatt leger (under opplæring) og 74 prosent av notater opprettet av deltakere (fullt utdannet) Minst 20 prosent kopiert informasjon i seksjonen som inneholder vurderingen og planen.
I august 2017 ble det også publisert en studie i Journal of the American Medical Association (JAMA) som viste at situasjonen knyttet til kopiere og lime data forblir bekymringsfull til dags dato. Forskere fra Universitetet i California, analyserte San Francisco inpatient progress notater skrevet av 460 klinikere over en periode på 8 måneder. De konkluderte med at mindre enn en femtedel av notatene ble innført manuelt. Ofte kopierte legene eller importerte sine oppføringer. Innbyggerne brukte disse teknikkene oftere enn medisinske studenter, den tidligere skrev inn over 10 prosent av notatene sine manuelt.
En annen ulempe med kopi-lim er at den motvirker klinikere fra å utøve kritiske tenkning ferdigheter i å analysere, oppsummere og kommunisere pasientens status pågår notater.
Med kopi-lim kan fremdriftsnotater enkelt oppblåses med ekstern, utdatert informasjon, mens de skjuler de viktigste detaljene om pasientens status.
Best Practice Anbefalinger for å begrense risikoen
Den amerikanske Health Information Management Association anbefaler at "
Bruk av kopi / lim inn funksjonalitet i EHRer bør bare tillates i nærvær av sterke tekniske og administrative kontroller som inkluderer organisatoriske retningslinjer og prosedyrer, krav til deltakelse i brukeropplæring og utdanning, og kontinuerlig overvåkning."Mens kopipasta kan øke effektiviteten under visse omstendigheter, må fordelene veies mot potensialet for å skape utdatert, unøyaktig og unødvendig langvarig dokumentasjon i EHR.
For å øke pasientens sikkerhet og kvaliteten på notater, har ulike strategier blitt foreslått. For eksempel, i tråd med dagens sykehus- og institusjonspolitikk, bør kopiert og importert innhold være tydelig identifiserbart og den opprinnelige forfatteren, tidspunktet og datoen for oppføring notert. Den endelige forfatteren må også være oppmerksom på at han eller hun er ansvarlig for alt innholdet i det signerte dokumentet. Dette bør oppfordre klinikere til å oppdatere og gjennomgå notatene sine nøye. Mange store helseinstitusjoner forbyder eller begrenser nå studenter fra å kopiere notater.
Generelt har en gjennomtenkt og målt tilnærming blitt favorisert, som må inkludere medarbeiderutdanning og nøye overvåkning av notater.
