HIV preexponeringsprofylakse (PrEP) er et kraftig forebyggingsverktøy hvor en daglig dose Truvada kan redusere en persons risiko for å få HIV med så mye som 92 prosent. Dette virker spesielt sant for menn som har sex med menn (MSM), med nyere studier som tyder på at PrEP kan være like effektivt hos homofile eller biseksuelle menn som tar så få som fire piller per uke.
Som offentlig aksept av PrEP fortsetter å vokse, har også bekymringer for at strategien kan føre til utbredt forlatelse av kondomer som den primære (eller i det minste tradisjonelle) form for HIV-forebygging. Er det virkelig et problem? Eller er PrEP effektivitet nok til å tillate kondomløs sex under bestemte, spesielle forhold?
Forståelse Prep, kondomer og seksuell adferd
De fleste studier som har undersøkt PrEP og kondombruk, har blitt utført i MSM-populasjoner, hvorav gruppen fortsetter å bære den høyeste byrden av HIV i USA. De fleste av disse har funnet ut at den kondomløse sex- eller mer spesifikt intimiteten av kondomløs sex – er den viktigste motivasjonen til hvorfor par og enkeltpersoner velger PrEP som sin primære form for beskyttelse.
Å legge til ytterligere impuls er statistikk som viser at minst en tredjedel av MSM-infeksjoner oppstår i et forpliktet forhold. Selv i par hvor begge partnere er hiv-negative, står høye nivåer av kondomløs analsex både innenfor og utenfor forholdet (90 perception og 34 prosent) for de samme høyere infeksjonsnivåene.
Men selv om problemer med intimitet og selvbeskyttelse bidrar andre faktorer til en persons beslutning om å erstatte kondomer med PrEP (i motsetning til bruk av dem i tandem). Disse kan inkludere reduksjon av hiv-relatert angst, oppfattet kontroll over ens seksuelle helse, eller det enkle ønske om å få barn.
Hver kan informere en persons oppfatning om hva som er eller ikke er "akseptabel risiko".
Men oppfordrer PrEP nødvendigvis kondomløs sex, spesielt i blandede statuspar hvor en partner er HIV-positiv og den andre er HIV-negativ?
De fleste undersøkelser antyder at det ikke gjør det. Faktisk ble det ikke sett å endre seg vesentlig hos personer som valgte å bruke PrEP, i forhold til konstruksjonen av et forhold eller uten seksuell oppførsel (inkludert seksuell risikotaking).
I stedet syntes PrEP å styrke risikoreduserende atferd hos dem som anerkjente seg for å være i høy risiko. Dette gjaldt spesielt for blandede statuspar, som er mer sannsynlig å bruke flere verktøy (inkludert kondomer og HIV-behandling som forebygging) for å forhindre overføring av HIV til den uinfiserte partneren.
PrEP ble ikke opprettet like
Alder synes imidlertid å være den eneste faktoren som PrEP og condomless sex har en direkte tilknytning til. En 2016 studie fra Adolescent Medicines Trial Network (ATN) for HIV / AIDS Interventions rapporterte at 90 prosent av MSM i alderen 18-22 engasjert i kondomless analsex mens på PrEP, og at forekomsten bare økte jo mer tilhørende en person var til terapi . (Adherens ble kvalifisert av høyere konsentrasjoner av Truvada i individets blod.)
Funnene var signifikante i den grad de foreslo at PrEP ikke bare senket en persons oppfattede infeksjonsrisiko, men økte seksuelle risikotakninger, i alle fall i yngre populasjoner. Mer omhyggelig ble frekvensen av narkotikaoverhengighet redusert raskt i denne gruppen – fra en høyde på 56 prosent i uke fire til bare 36 prosent i uke 48-i hvilken periode var den høye frekvensen av seksuelt overførte infeksjoner (22 prosent) uendret .
Uansett om risikooppførsel vil reversere i takt med redusert etterlevelse, er det fortsatt uklart. Det som er klart er at høye nivåer av syfilis, gonoré og klamydia kun øker sannsynligheten for hiv og kan potensielt negere fordelene ved PrEP, særlig hos unge mennesker som vanligvis har dårligere tiltakshastigheter.
Kjønn spiller også en viktig rolle når det gjelder å bestemme effekten av PrEP, og i denne forbindelse er det fortsatt et gap i forståelsen av PrEP hos kvinner.
PrEP hadde lenge vært ansett som et middel for selvbeskyttelse hos kvinner som var seksuelt misfornøyd. I sterk kontrast til MSM-forsøk, hadde tidlig forskning vist at sviktfrekvensen var langt høyere blant kvinner på PrEP, og at slike svikt først og fremst ble tilskrivet inkonsekvent dosering.
Men var stoffet etterlevelse faktisk så mye verre hos kvinner enn hos menn? Eller var det andre faktorer som bidro til feilene? En studie fra 2014 fra University of North Carolina (UNC) ga noe innsikt, noe som tyder på at PrEP faktisk kan være mindre effektivt hos kvinner på grunn av lavere konsentrasjoner av stoffet i sårbare livmorhalskreft og vaginalt vev.
UNC-forskerne fant at absorpsjon og distribusjon av Truvada i disse cellene falt godt under de av anal og rektal vev; så mye, faktisk at selv med uavbrutt daglig tilslutning, var det kun 75% av kvinnene som kunne oppnå samme beskyttelsesnivå som MSM. Derimot ble det foreslått at PrEP kunne ha beskyttelse i MSM med så få som to til tre piller per uke.
Ulikheten støtter kraftig bruk av PrEP som gratis, snarere enn alternativ, verktøy for å forebygge hiv hos kvinner.
PrEP-feil hos menn som har sex med menn
Selv blant MSM er spørsmålet om PrEP og kondomløs sex fortsatt en omstridt og noen ganger forvirrende. Og mens PrEP aldri har blitt godkjent som en frittstående strategi, vil de fleste erkjenne at bruken er sterkt motivert av allerede høye nivåer av kondomløs sex blant homofile og biseksuelle menn.
Videre har økende bevis på PrEPs effektivitet i MSM, selv blant de med inkonsekvent dosering, senket den oppfattede risikoen selv hos høyrisikopersoner (det vil si de som engasjerer seg i gruppeseks, grov sex eller injeksjonsbruk).
Men hvor nøye samsvarer disse oppfatningen med den faktiske risikoen?
Spørsmålet ble plassert tydelig i fokus i 2016 da det ble rapportert at to homofile menn hadde blitt smittet med HIV til tross for å ta Truvada daglig. I begge tilfeller hadde media rapportert at mennene hadde blitt smittet med en "sjelden" type hiv-resistent mot både tenofovir og emtricitabin (de to legemidlene inneholdt i Truvada).
Eksperter har i stor grad minimert nyheten, og hevdet at det ikke var grunn til alarmer, og at fordelene med PrEP fremdeles overveide konsekvensene. Og i denne forbindelse var de korrekte.
Mindre sikkert var påstanden om at denne typen HIV-resistent kunne betraktes som «sjelden», eller at multidrugmotstanden som ble identifisert hos begge menn, var alt annet enn vanlig.
Så langt som i 2016 konkluderte epidemiologisk forskning fra sentre for sykdomsbekjempelse og forebygging motstanden mot tenofovir. Det primære stoffet i Truvada var allerede på rundt 20% i Nord-Amerika og Europa, og kunne være så høyt 50 prosent i Afrika .
Selv om det er langt mindre data om global emtricitabinresistens, har et antall dyreforsøk vist at resistens mot tenofovir alene er nok til å forårsake et gjennombrudd i infeksjoner selv ved daglig overholdelse av PrEP.
Videre er multi-stoffresistens – eller til og med flerklasset stoffresistens – ikke en uvanlig situasjon gitt den utbredt spredning av virus. Og når det går fra en person til den andre, øker potensialet bare, noe som bidrar til økningen i overført stoffresistens sett hos mange nylig infiserte personer.
Så hva forteller dette oss?
Fra folkehelseperspektivet forblir meldingen klar: PrEP anbefales som en del av en informert HIV-strategi, som inkluderer bruk av kondomer og reduksjon i risikooppførsel.
Dessuten er PrEP ikke ment for alle personer, men heller de som anses å være i høy risiko. Når det brukes, bør PrEP alltid tas daglig, uten avbrudd, og med regelmessig testing for å bekrefte statusen til brukerne og for å unngå utvikling av bivirkninger.
Med det sagt er informerte beslutninger sjelden basert på retningslinjer alene, og dette er ikke mindre sant når det gjelder kondomer. Når du vurderer å bruke kondomer, prøv alltid å holde en ting i tankene: Forebygging er ikke en enveiskanal.
For å kunne være helt selvbeskyttet må du ikke bare ta opp ditt sårbarhet mot infeksjon, men også smittsomheten til din seksuelle partner. Hvis partnerens status er ukjent (og du er ikke i stand til eller villig til å diskutere dette med ham eller henne), vil du være best tjent til å ta alle forholdsregler for å unngå smitte, inkludert bruk av kondomer.
Hvis din partner på den annen side er hivpositiv, er det viktig å vurdere om han eller hun er i behandling, og enda viktigere, om en uoppdagbar virusbelastning er oppnådd. Mange offentlige helsepersonell i dag beveger seg nærmere for å erklære at personer med uoppdagelig virus er "ubetydelig" risiko for overføring av hiv (senest Demetre Daskalakis, assistentkommisjon ved New York Citys kontor for forebygging og kontroll av hiv / aids).
Det er derfor rimelig å foreslå at HIV-behandling, når den brukes i kombinasjon med PrEP, kan
gi rikelig beskyttelse mot HIV i fravær av kondomer – men bare
hvis
viral aktivitet er fullt undertrykt og hvis daglig adherens å PrEP er sikret. Det sier ikke at det er 0 prosent sjanse for å bli smittet. Bare fullstendig seksuell avholdenhet kan garantere det, og selv det har sine feil.
