Inntil nylig har det vært pågående debatt blant beslutningstakere og forskere om hvorvidt ART skal startes umiddelbart eller forsinket inntil pasientens immunfunksjon faller under en viss numerisk terskel (målt av personens CD4-tall).
Tilhengere av umiddelbar ART pekte på data som viste at tidlig intervensjon reduserte den langsiktige skaden. Hiv kan forårsake en persons immunsystemskader som kan eksponentielt øke risikoen for langsiktige sykdommer. Detektorer advarer om at det ikke var noe bevis for om start ART over den anbefalte terskelen (CD4 teller under 500 celler / ml) hadde noen reell verdi på sykdomspåvirkning eller pasientens levetid.
Endringen i WHO-politikken vil mer doble antallet antall personer som krever ART, fra de nåværende 15 millioner til en verdensomspennende HIV-befolkning på 37 millioner.
START-studien forvandler den globale hivspolitikken. 27. 27. 2015 stopper forskere ved NIAT-instituttet endelig den pågående debatten for å hvile ved å avslutte strategisk timing av antiretroviral behandling (START) studie mer enn et år tidlig på grunn av klare bevis på at behandling ved diagnose, uavhengig av CD4-telle, hadde dyp fordeler for pasienter med HIV.
Studien, som hadde inntatt 4 685 HIV-smittede menn og kvinner 18 år og eldre, var ment å konkludere ved utgangen av 2016, men ble avsluttet for tidlig da foreløpige resultater viste en slående 53% reduksjon i antall alvorlige sykdommer blant de som ble behandlet umiddelbart mot de som med forsinket ART.
Funnene var konsekvente over studiearmen, om pasientene var fra høy-, lav- eller mellominntektsland.
Som svar ga forskere og politiske beslutningstakere en offisiell uttalelse 19. juli 2015, som ble ansett som Vancouver-konsensus, som krevde at ART umiddelbart ble innledet hos alle pasientene. I deres uttalelse skisserte gruppen årsakene til at ART ved diagnose ga bedre resultater hos pasienter med HIV.
Tidlig behandling reduserer virkningen av langvarig inflammasjon
Tidligere til START-studien var mange forskere forsiktige med å behandle HIV ved diagnose som dødelighetsgrader for pasienter som startet ART over CD4-tall på 350 celler / mL, hadde i hovedsak samme forventet levealder som den generelle befolkningen. Hvorfor hevdet de at hvis vi skulle risikere uforutsette behandlingskomplikasjoner når vi begynner på høyere CD4-tall, har vi ingen fordel i form av forlengelse av livet?
På grunnlag av dødelighet alene, kan det virke som et rettferdig argument. Når det gjelder faktisk sykdom, men fakta snakker annerledes.
I løpet av en infeksjon vil kroppen gjennomgå en inflammatorisk respons i nærvær av et infeksjonsmiddel som HIV. Hvis den ikke blir behandlet, kan den pågående, vedvarende betennelsen ofte forårsake uopprettelig skade på celler og vev i kroppen.
Fordi HIV er en kronisk sykdom, kan det føre til for tidlig aldring av celler som er kjent som for tidlig senescens eller "inflammatorisk" – som står for høyere hjertesykdom og kreft hos mennesker med hiv, ofte 10 -15 år tidligere enn hos ikke-infiserte motparter.
Selv i mennesker med en genetisk motstand mot hiv-kjent som "elite controllers" -påvirkningen av kronisk betennelse resulterer i langt fattigere utfall og en høyere sykdomsrate sammenlignet med individer på ART med fullt undertrykt virus.
Enkelt sagt, ved å plassere en person på ART i de tidligste stadiene av infeksjon, redder du personen den unødvendige virkningen av betennelse forbundet med ubehandlet sykdom.
Forsinkelse tillater kun betennelse å fortsette, ukontrollert, for hvor som helst mellom 5-10 år.
Nyere legemidler tilbyr lavere toksisitet, forbedret motstand
Mange av bekymringene knyttet til langsiktig legemiddeleksponering ble basert på erfaringer sett med tidligere generasjons antiretrovirale stoffer, hvor utbredt bruk ofte resulterte i uforutsette negative konsekvenser for pasienten.
Legemidler som stavudin, for eksempel, ble sett til å forårsake høye nivåer av stoffetoksisitet hos pasienter, alt fra lipodystofi (den lette omfordeling av kroppsfett) til nevropati (den smertefulle skaden på nerveceller) til melkesyreose (en potensielt livs- truende oppbygging av melkesyre). På samme måte hadde mange av de tidligere antiretrovirale stoffene dårlig medikamentresistensprofiler. Bruken av nevirapin i monoterapi, for eksempel-en kortvarig praksis i 2002 for å hindre overføring fra mor til barn, resulterte i høye nevirapinresistens, noen ganger etter en enkelt dose.
Disse bekymringene har i stor grad blitt redusert med nyere generasjons legemidler, som ikke bare gir lavere bivirkningsprofiler, men langt mindre pillebelastninger og større "tilgivelse" (dvs. evnen til å opprettholde terapeutiske legemiddelnivåer selv om doser blir savnet).
Dessuten har frykten om overført rusmiddelresistens – bestått motstand fra en person til den neste – i stor grad blitt redusert, med dagens data fra Verdens helseorganisasjon som tyder på en overføringsmotstandsrate på rundt 7% i lav- til mellomstore land (omtrent halvparten som sett i USA og Europa).
I høyereinntektsland er overført rusmiddelresistens hyppigere relatert til tidligere generasjons legemidler som ble introdusert til de populasjonene 10-15 år tidligere enn i de fleste utviklingsland.
Lignende studier har vist at hiv virulens i lavinntektsland hvor infeksjonen er kjent, er langt lavere grunnet til stor del at faktum at langt færre mennesker hadde blitt satt på terapi sammenlignet med USA og Europa .
Behandling på diagnose kan redusere spredningen av HIV
Behandling som forebygging (TasP) er en forebyggende strategi som tar sikte på å redusere den såkalte "samfunnets virale belastning" ved å plassere en befolkningsgruppe på ART. Ved å gjøre det, er sannsynligheten for HIV-overføring betydelig redusert ettersom flere mennesker er i stand til å opprettholde fullstendig undertrykkelse av viral aktivitet.
Strategien støttes i stor grad av bevis fra San Francisco, en by som hadde sett en 30-33% reduksjon i HIV-infeksjoner fra 2006-2008 på grunn av den omfattende dekning av antiretrovirale midler. På grunnlag av disse resultatene viste byens tjenestemenn en artikkel om diagnose i begynnelsen av 2010.
På samme måte viste en 2015-studie fra Henan-provinsen i Kina at risikoen for overføring i serodiscordant par (dvs. en HIV-positiv partner og en HIV negativ partner) ble redusert med 67% fra 2006-2009 da nesten 80% av de HIV-infiserte partnerne ble plassert på ART.
Ved å implementere en global politikk for ART på diagnose, tror de fleste helsepersonell at liknende gevinster kan bli gjort selv i populasjoner med høy prevalens som Sør-Afrika, der nye infeksjonshastigheter fortsetter å stige til tross for økende ART-tilmeldinger.
Om globale myndigheter kan oppnå disse målene, gitt stagnerende økonomiske bidrag fra rikere G8-nasjoner, er en annen sak helt og holdent. Med over 35 millioner mennesker smittet med HIV i dag – og rundt 13 millioner på ART – kan den største utfordringen utvides behandling i land der helseinfrastrukturer ofte er usikre, i beste fall.
