Å forstå årsakene til at medisinske påstander blir nektet av forsikringsselskaper kan bidra til å begrense antall fornektelser det medisinske kontoret mottar. Den eneste måten å hindre dem på, er å være klar over hva de er.
1Inkorrekt pasientidentifikasjonsinformasjon
Det er viktig å legge inn et medisinsk krav med nøyaktig pasientidentifikasjonsinformasjon. Uten denne relevante informasjonen, kan helseforsikringsplanen ikke identifisere pasienten for å foreta betaling eller søke kravinformasjonen på den aktuelle pasientenes helseforsikringskonto.
Noen av de vanligste feilene som kan forårsake et krav om å nekte på grunn av feil informasjon om pasientidentifikasjon er:
- Abonnenten eller pasientens navn staves feil.
- Abonnenten eller pasientens fødselsdato på kravet samsvarer ikke med fødselsdatoen i helseforsikringsplanens system
- Abonnentnummeret mangler fra kravet eller ugyldig
- Abonnentgruppenummeret mangler eller er ugyldig
2Coverage Avsluttet
Bekreftelse av forsikringsfordeler før tjenester blir gjengitt, kan varsle det medisinske kontoret dersom pasientens forsikringsdekning er aktiv eller har avsluttet. Dette vil tillate deg å få mer oppdatert forsikringsinformasjon eller identifisere pasienten som selvbetalt.
3 Krever forhåndsgodkjenning eller presertifisering
Mange tjenester som anses som ikke-nødrelaterte, kan kreve forhåndsgodkjenning. Det er vanlig for de fleste forsikringsbetalere å kreve forhåndsgodkjenning for dyre radiologitjenester som ultralyd, CT og MR. Enkelte kirurgiske prosedyrer og innlagt legitimasjon kan også kreve forhåndsgodkjenning.
Tjenester som tilbys til en pasient som krever forhåndsgodkjenning vil trolig bli nektet av forsikringspenger. Tjenester vil ikke bli nektet dersom de utførte tjenestene anses som en medisinsk nødsituasjon. Leverandøren kan forsøke å få en "retrogodkjenning" innen 24 til 72 timer etter at tjenestene er mottatt, avhengig av retningslinjene for forsikringspenger.
4Tjenester ekskludert eller Ikke-dekket
Utelukkelser eller ikke-dekket tjenester refererer til visse medisinske kontortjenester som er utelukket fra pasientens helseforsikringsdekning. Pasientene må betale 100 prosent for disse tjenestene.
Dette er en annen grunn til at det er viktig å kontakte pasientens forsikring før tjenester blir gjort. Det er dårlig kundeservice å fakturere en pasient for ikke-dekkede kostnader uten å gjøre dem oppmerksom på at de kan være ansvarlige for kostnadene før deres prosedyre.
5Request for Medical Records
Noen helseforsikringsplaner kan kreve medisinsk rekord når kravet krever ytterligere dokumentasjon for å kunne avgjøre kravet. Medisinsk rekord inkluderer, men er ikke begrenset til, følgende:
- Pasientens medisinske historie
- Pasientens fysiske rapporter
- Lektionshøringsrapporter
- Pasientutslippsoppsummeringer
- Radiologiske rapporter
- Operative rapporter
6 Koordinering av fordeler
Koordinering av fordeler fornektelser kan omfatte:
- Andre forsikringer er primær
- Manglende EOB (estimat av fordeler)
- Medlem har ikke oppdatert forsikringsselskapet med annen forsikringsinformasjon
Koordinering av ytelser er et begrep som brukes når en pasient har to eller flere helseforsikringsplaner. Visse regler gjelder for å avgjøre hvilken helseforsikringsplan som betaler primær, sekundær eller tertiær. Det er flere retningslinjer for å bestemme i hvilken rekkefølge det medisinske kontoret må regne ut hver helseforsikringsplan.
7Bill Liability Carrier
Hvis kravet er kodet som en auto- eller arbeidsrelatert ulykke, vil enkelte transportører nekte å betale inntil bilforsikringen eller arbeidstakerens kompensasjonsbærer er fakturert.
For ulykkesrelaterte tjenester, bør følgende ansvarsforsikring for tredjepart alltid innleveres som primær:
- Motorkjøretøy eller Bilforsikring inkludert ingen feil, policy eller Med Pay
- Arbeidsgiverens erstatningsforsikring
- Hjemmeierens forsikring
- Malpracticeforsikring
- Forretningsforsikringsforsikring
8 Manglende eller ugyldige CPT- eller HCPCS-koder
For at medisinske krav skal behandles korrekt, finnes det standardkoder som brukes til å identifisere tjenester og prosedyrer. Dette kodesystemet kalles HMS-kodesystemet (HCPCS og uttalt "hicks plukker.")
Pass på at de medisinske kodene holder deg oppdatert på HCPCS-koder. Endringer i HCPCS-koder oppdateres periodisk på grunn av at nye koder blir utviklet for nye prosedyrer og gjeldende koder blir revidert eller kassert.
9Tidlig arkivering
Vær oppmerksom på tidsriktige innleveringsfrister for hver forsikringsselskap. Noen eksempler på tidsriktige innleveringsfrister inkluderer:
- United Health Care: Tidlige arkiveringsgrenser er spesifisert i leverandøravtalen
- Cigna: Med mindre statslov eller annet unntak gjelder – Deltakende helsepersonell har tre (3) måneder (90 dager) etter datoen for tjenesten.
- Utbyter av nettverket har seks (6) måneder (180 dager) etter datoen for tjenesten.
- Aetna: Med mindre statslov eller annet unntak gjelder –
- Leger har 90 dager fra datoen for tjenesten for å sende inn et krav om betaling.
- Sykehus har ett år fra datoen for tjenesten for å sende inn et krav om betaling.
- TRICARE: Krav skal sendes innen ett år etter datoen for tjenesten.
- 10 Ingen henvisning på fil
Noen prosedyrer krever at pasienten får en henvisning fra sin familie lege før tjenester blir gjort.
