I mars 2016 publiserte sentrene for sykdomskontroll og forebygging (CDC) retningslinjer for foreskrivelse av opioider for kronisk smerte utenfor aktiv kreftbehandling, palliativ behandling og utelukkende omsorg. 90 + -siderapporten kan være mer enn de fleste pasienter kan eller vil fordøye.
Overskriftene var nok til å bekymre seg for mange pasienter med kronisk smerte, særlig de som hoppet til den konklusjonen at medisiner de er avhengige av for smertelindring og livskvalitet, vil bli vanskelig, om ikke umulig å skaffe seg.
Jeg har oppsummert anbefalingene nedenfor og også bedt om kommentarer fra reumatologen Scott J. Zashin, M.D. for å hjelpe leddgiktspatienter å forstå hvordan retningslinjene kan påvirke dem.
CDC Retningslinjer for Prescription Opioider for kronisk smerte
Kort sagt, CDC uttalte at pasienter med smerte skal få behandling som gir de største fordelene i forhold til risiko. For pasienter med langvarig kronisk smerte, sa CDC: "Selv om opioider kan redusere smerte under kortvarig bruk, fant den kliniske bevisrevisjonen utilstrekkelig bevis for å avgjøre om smertelindring opprettholdes og om funksjon eller livskvalitet forbedres med langvarig opioid Terapi. Fordelene for smertelindring, funksjon og livskvalitet med langvarig opioidbruk ved kronisk smerte er usikre. Risikoen forbundet med langvarig opioidbruk er klarere og signifikant. " Nå, lar deg grave dypere.
CDC grupperte 12 anbefalinger i tre områder for vurdering:
Bestemme når man skal starte eller fortsette opioider for kronisk smerte
1 – Ikke-farmakologisk terapi og ikke-opioid farmakologisk terapi er foretrukket for kronisk smerte. Leger bør bare vurdere opioidbehandling hvis forventede fordeler for både smerte og funksjon forventes å oppveie risiko for pasienten. Hvis opioider brukes, bør de kombineres med ikke-farmakologisk terapi og ikke-opioid farmakologisk terapi, etter behov.
2 – Før oppstart av opioidbehandling for kronisk smerte skal legene etablere behandlingsmål med alle pasienter, inkludert realistiske mål for smerte og funksjon, og bør vurdere hvordan opioidbehandling vil bli avbrutt dersom fordelene ikke oppveier risikoen. Opioidbehandling bør bare fortsette dersom det er klinisk meningsfull forbedring i smerte og funksjon som overveier risikoen for pasientsikkerhet.
3 – Før oppstart og periodisk under opioidbehandling, bør legene diskutere med pasienter kjente risikoer og realistiske fordeler med opioidbehandling, samt pasient og klinikeransvar for behandling av terapi.
Opioidvalg, dosering, varighet, oppfølging og seponering
4 – Ved oppstart av opioidbehandling for kronisk smerte, bør legene ordinere opioider med øyeblikkelig frigivelse i stedet for forlengede / langvirkende (ER / LA) opioider.
5 – Når opioider startes, bør legene ordinere den laveste effektive doseringen. Legene skal være forsiktige når de foreskriver opioider i en hvilken som helst dosering. De bør nøye revurdere bevis for individuelle fordeler og risikoer når man vurderer økt dosering til ≥50 morfin milligram ekvivalenter (MME) / dag, og bør unngå å øke doseringen til ≥90 MME / dag eller nøye begrunne en beslutning om å titrere doseringen til ≥90 MME / dag.
6 – Langvarig opioidbruk begynner ofte med behandling av akutt smerte. Når opioider brukes til akutt smerte, bør legene ordinere den laveste effektive dosen av opioider med umiddelbar frigivelse og bør ikke foreskrive større mengde enn nødvendig for forventet smertevarighet som er tung nok til å kreve opioider. Tre dager eller mindre vil vanligvis være tilstrekkelig, mens mer enn 7 dager sjelden vil være nødvendig.
7 – Leger skal vurdere fordeler og skader (skade, skade eller uønskede hendelser) hos pasienter innen 1 til 4 uker med å starte opioidbehandling for kronisk smerte eller før dosen økes. Leger skal vurdere fordeler og skader av fortsatt behandling med pasienter hver 3. måned, om ikke hyppigere. Hvis fordelene ikke oppveier skader av fortsatt opioidbehandling, bør legene fokusere på andre terapier og arbeide med pasienter for å avta opioider til lavere dosering eller å avta og avbryte opioider.
Vurdering av risiko og adressering av ubehag på opioidbruk
8 – Før start og periodisk under videreføring av opioidbehandling, bør legene evaluere risikofaktorer for opioidrelaterte skader. Inne i behandlingsplanen bør legene inkludere strategier for å redusere risikoen, inkludert å vurdere å tilby naloxon når faktorer som øker risikoen for overdosering av opioider, som for eksempel overdosehistorie, sykdomshistorie, høyere opioiddoseringer (≥50 MME / dag), eller Samtidig bruk av benzodiazepin er tilstede.
9 – Leger bør gjennomgå pasientens historie om kontrollerte stoffrecept ved bruk av data fra PDMP (PDMP) for å fastslå om pasienten får opioiddoser eller farlige kombinasjoner som gir ham eller henne høy risiko for overdose. Legene bør gjennomgå PDMP-data ved oppstart av opioidbehandling for kronisk smerte og periodisk under opioidbehandling for kronisk smerte, alt fra hver resept til hver 3. måned.
10 – Når du forskriver opioider for kronisk smerte, bør legene bruke urinmedikament testing før du starter opioidbehandling og vurderer urinmedisinprøver minst årlig for å vurdere foreskrevne medisiner, så vel som andre kontrollerte reseptbelagte legemidler og ulovlige rusmidler.
11 – Leger bør unngå å foreskrive opioid smerte medisiner og benzodiazepiner samtidig når det er mulig.
12 – Leger skal tilby eller ordne bevisbasert behandling (vanligvis medisinsk assistansebehandling med buprenorfin eller metadon i kombinasjon med atferdsterapier) for pasienter med opioidforstyrrelser.
Hva retningslinjene betyr for pasienter med leddgikt
Spørsmål: CDC-retningslinjene for forskriving av opioider synes å fokusere på når man skal starte opioidbehandling i en ny pasient med smerte symptomer. Anbefaler det å prøve ikke-opioide behandlinger før du tar opioider?
Dr. Zashin: Retningslinjene anbefaler at ikke-opioide behandlinger blir forsøkt før du foreskriver opioider for kronisk smerte. Ikke-opioide behandlinger for smerte inkluderer, men er ikke begrenset til, kognitiv atferdsterapi, behandling av comorbiditeter (som depresjon og søvnapné) og alternative behandlinger som hjelper med smerter, inkludert acetaminophen, NSAIDs, tricyl-antidepressiva, SNRI-er (som [ Cymbalta] duloksetin) og antikonvulsiva midler (for eksempel [Neurontin] gabapentin). Opioider er egnet for leddgiktspasienter når smertestyring er nødvendig, og standardbehandling for spesiell type leddgikt eller alternative smertestyringsbehandlinger er ikke nyttig eller kontraindisert.
Spørsmål: Retningslinjene legger vekt på å veie fordelene og risikoen for opioidbehandling. Antyder dette at individuell pasient vurdering av fordeler mot risiko er det som er nødvendig?
Dr. Zashin: Initieringen og fortsatt behandling av pasientens smerte med opioider krever individuell vurdering og revurdering av deres behov for narkotika og mengden smertestillende medisiner som er foreskrevet.
Vurderingene bør vurdere fordelene med opioidbehandling, samt mulige bivirkninger fra terapi. Retningslinjene begrenser ikke mengden av opioider en lege kan ordinere, men det gjør følgende anbefalinger når det gjelder behandling av kroniske smerter som ville gjelde for leddgiktspasienter med kronisk smerte. For kronisk smerte:
- Bruk den laveste effektive dosen.
- Vurder nøye om fordelene oppveier risikoen, spesielt dersom dosen er lik eller større til 50 MME (morfin mg ekvivalenter) per dag (for eksempel 50 mg hydrokodon [Norco] per dag).
- Unngå å øke dosen til 90 MME / dag eller høyere.
Også, pasienter må forstå at leger må se dem tilbake på kontoret innen en måned eller tidligere hvis de starter opioider for kronisk smerte – og minst hver tredje måned for alle pasienter som tar opioider.
Spørsmål: Hva mer må pasientene forstå om de nye retningslinjene?
Dr. Zashin: Urinprøver for å kontrollere om andre kontrollerte stoffer kan bestilles før behandling og ved oppfølgingsbesøk, da kombinasjonen av narkotika med andre kontrollerte stoffer (f.eks. Benzodiazepiner) kan øke risikoen for komplikasjoner, inkludert men ikke begrenset til pusteproblemer som kan være livstruende.
Bunnlinjen
CDC erklærte at retningslinjene gir anbefalinger basert på de beste tilgjengelige bevisene som ble tolket og informert av sakkyndig mening. Det kliniske vitenskapelige bevis som informerer anbefalingene er imidlertid av lav kvalitet. For å informere fremtidig retningsutvikling, er det mer forskning som er nødvendig for å fylle ut kritiske bevisgap.
Ifølge CDC, "Evidensomtaler som danner grunnlaget for denne retningslinjen, illustrerer tydelig at det ennå ikke er mye å lære om effektiviteten, sikkerheten og den økonomiske effektiviteten av langvarig opioidbehandling. Som fremhevet av et ekspertpanel i en nylig verksted sponset av National Institutes of Health om rollen som opioid smerte medisiner i behandlingen av kronisk smerte, "bevis er utilstrekkelig for hver klinisk beslutning som en leverandør må gjøre om bruken av opioider for kronisk smerte."
Som ny bevis blir tilgjengelig, planlegger CDC å revidere retningslinjene for å avgjøre når bevisgapene er tilstrekkelig stengt for å garantere en oppdatering av retningslinjene. Inntil denne undersøkelsen gjennomføres, må retningslinjene for klinisk praksis baseres på den beste tilgjengelige bevis- og sakkyndige oppfatningen . Denne spesifikke retningslinjen er ment å "forbedre kommunikasjonen mellom leger og pasienter om risikoen og fordelene med opioidbehandling for chro fin smerte, forbedre smertebehandlingens sikkerhet og effektivitet, og redusere risikoen forbundet med langvarig opioidbehandling, inkludert opioidforstyrrelser, overdose og død ", ifølge CDC. CDC har også uttalt at det er "forpliktet til å evaluere retningslinjene for å identifisere virkningen av anbefalingene på kliniker (dvs. lege) og pasientutfall, både tilsiktet og utilsiktet, og revidere anbefalingene i fremtidige oppdateringer når det er berettiget."
Den ultimate bunnlinjen: Retningslinjene ble fremført for å forbedre sikker bruk av opioidbehandling og å identifisere tilfeller av feil bruk. Det er ikke en tverrgående innsats for å eliminere opioidbehandling i en passende populasjon av pasienter.
Hvis du tar opioider for kronisk smerte, start en diskusjon med legen din om fordelene og risikoen i ditt individuelle tilfelle. Selv om du har hatt denne diskusjonen tidligere, gjør du det igjen og gjør det med jevne mellomrom. Smerte er ikke en statisk enhet – det forverres, og det kan bli bedre. Kommunikasjon om opioider og om smerte er ansvaret til både legen og pasienten.
