Når legen din anbefaler en test, medisinering eller behandling og helseforsikring ikke betaler for det, kan det være skremmende. Hvis det er en alternativ test, medisinering eller prosedyre som vil fungere og helseplanen din vil dekke, så er denne situasjonen bare en irriterende gener. Men hvis testen, medisinen eller prosedyren er den eneste tingen som vil fungere, kan situasjonen være livstruende. Når denne påstanden eller forhåndsgodkjenningsavvisning skjer med deg, er det vanlig å være sint og vil bekjempe avslaget. Men før du bruker energi på denne kampen, må du først sørge for at du vet nøyaktig hva som skjedde og hvorfor din helseplan ikke vil betale.
Mens du undersøker årsaken til kravet om nektelse eller nektelse av forhåndsgodkjenningsforespørselen, får du verdifull innsikt i behandlingsstandardene for ditt spesielle medisinske problem, samt hvordan ditt helseforsikringsselskap "tenker". Vær en mer kompetent kriger hvis en kamp med helseforsikringsselskapet ditt blir nødvendig.
grunner helseforsikringen din vil ikke betale for omsorg din lege sier at du trenger
1. det du trenger er ikke en dekket nytte av helseplanen din
Når helseplanen nekter din påstand eller nekter din forhåndsgodkjenningsforespørsel av denne grunn, sier det i utgangspunktet at politikken din ikke dekker testen, behandlingen eller stoffet uansett hva forholdene er.
Din forsikringsselskap
bør vite nøyaktig hvilke fordeler politikken gir og hva som ikke er dekket, men noen ganger er forsikringsselskapet ditt feil . Sjekk retningslinjene nøye. Hvis din helseforsikring er gjennom jobben, må du sjekke med arbeidsavgiftskontoret for å se om du faktisk har dekning for tjenesten din helseforsikring sier ikke er dekket.I USA må små grupper og individuelle helseplaner nå dekke de vesentlige helsemessige fordelene, men store grupper arbeidsgiverbaserte planer og bestefarede planer trenger ikke å gi samme dekning.
Hvis du føler at du blir nektet fordelene med dekning politikken sier at du faktisk har, følg ankeprosedyren din helseplan heftet skisserer. Du kan også få hjelp av arbeidsavgiftskontoret hvis dekning er jobbbasert, eller statens forsikringskommisjonær hvis forsikringen din ikke er jobbbasert.
2. Du fikk omsorg fra en leverandør utenfor nettverket når helseplandekning er begrenset til nettverksleverandører.
Hvis du har en HMO eller EPO, med svært få unntak, er dekningene dine begrenset til nettleverandører som din helseplan har en kontrakt med. Din helseforsikring vil ikke betale hvis du bruker en leverandør utenom nettverket.
Hvis du ber om forhåndsgodkjenning, og din forhåndsgodkjenningsforespørsel ble nektet på grunn av din valgte leverandør, kan du ganske enkelt sende inn forespørselen ved hjelp av en nettleverandør i stedet for en leverandør uten nett.
Men hvis du allerede har fått omsorg og din helseplan ikke betaler din påstand fordi du gikk ut av nettverket, vil du ha en vanskeligere kamp på hendene.
Du kan lykkes hvis du kan vise at ingen leverandører i nettverket var i stand til å tilby den aktuelle tjenesten, slik at du måtte gå ut av nettverket. Du kan også lykkes hvis du kan vise at det var en nødsituasjon, og du gikk til nærmeste leverandør som var i stand til å gi den omsorg du trengte.
3. Din helseplan tror ikke testen, behandlingen eller legemidlet er medisinsk nødvendig.
Hvis kravet ditt eller forhåndsgodkjenningsforespørselen har fått et avslag på medisinsk nødvendighet, høres det ut som om din helseforsikring ikke betaler fordi du mener at du ikke trenger den omsorg legen din har anbefalt. Dette kan være hva helseplanen din faktisk sier, men det kan ikke være.
Det er noen grunner til en medisinsk nødvendighet fornektelse som ikke
virkelig betyr at helseplanen mener at omsorg er unødvendig. For å finne ut akkurat hva, nøyaktig, din medisinske nødvendighet fornektelse betyr, må du gjøre noe graving. Den gode nyheten er at denne graven kan vise deg veien til å få godkjenningsforespørselen din godkjent, eller kravet ditt betalt, hvis du bare justerer tilnærmingen din litt. Lær mer i "Hvorfor sier min helseplan at omsorg jeg trenger ikke er nødvendig?" 4. Din helseplan anerkjenner ikke deg som medlem, og andre blandinger.
Denne typen scenario er mer vanlig enn de fleste ville forestille seg. I dagens komplekse helsevesen må informasjon om dekningene dine flyte riktig fra din arbeidsgiver, forsikringsmegler eller helseforsikrings utveksling til din helseplan. Hvis det er en feil eller forsinkelse hvor som helst underveis, kan det virke som om du ikke har helseforsikring selv om du faktisk gjør det.
Langs disse samme linjene er det vanlig for helseforsikringsselskaper å outsource til et medisinsk bedriftsbedrift beslutningen om hvorvidt testen, behandlingen eller stoffet ditt vil bli dekket. I dette tilfellet må informasjon om din dekning strømme riktig fra helseplanen til den medisinske ledelsen. På samme måte må informasjon om din medisinske situasjon strømme riktig fra legenes kontor til helseplanen eller dennes lege. Enhver feil i strømmen av denne informasjonen kan resultere i et krav om avslag eller et avslag på forespørselen om forhåndsgodkjenning.
Den gode nyheten er at disse hevder benektelser eller forhåndsgodkjenningsavslag kan være relativt enkle å vende om når du forstår nøyaktig hva problemet er. For mer informasjon, se "Hvordan dumme mix-ups forårsaket en helseforsikring hevdet benektelse."
5. Sykehusoppholdet ble feil klassifisert som innlagt pasient mot observasjon.
Hvis Medicare eller helseplanen nekter å betale for sykehusopphold, kan det hende at en uenighet om den korrekte statusen til sykehusinnleggelsen din er i stedet for en uenighet om hvorvidt du faktisk trengte omsorg eller ikke. Når pasientene er plassert på sykehuset, blir de tildelt enten
observasjonsstatus
eller pasientstatus i henhold til et komplekst sett med regler og retningslinjer. Det er vanlig for sykehuset og din inntokende lege å tro at du bør bli innlagt til pasientstatus, mens Medicare eller helseplanen din mener at du skal ha blitt innlagt på sykehus i observasjonsstatus. Her er fangsten: Hvis du er tatt inn i feil status, kan din helseplan eller Medicare nekte å betale for hele opptaket selv om forsikringsselskapet din er enig i at du trengte omsorget som sykehuset ga. Det er litt som en teknisk feil. Lær mer om denne observasjonen vs. inpatient status problem i "Hospitalized in Observation Status? Du betaler mer. "
Når skal du bruke en medisinsk fakturering advokat?
Ja, det er helsevesen rationering i USA 7 feil å unngå når du bruker helseforsikring
