Før Affordable Care Act (ACA, også kjent som Obamacare) trådte i kraft varierte omfanget av dekning tilbudt av helseforsikringsplaner betydelig fra en stat til en annen. Forbrukerbeskyttelse utgjorde et lapparbeid av statsbaserte forskrifter som var robuste i enkelte stater og minimal i andre.
Statlige krav som er mer omfattende enn ACA fortsatt gjelder, men i alle stater har ACA etablert minimumsstandarder.
Essential Health Benefits (EHB) er ti typer medisinsk behandling som må dekkes – uten dollargrenser på årlige eller levetidsfordeler – på alle individuelle og små gruppeplaner med effektive datoer fra januar 2014 eller senere. EHB er dekket uansett om planen er solgt gjennom utveksling eller bytte.
Grandmothered og grandfathered planer eksisterer fortsatt, men de hadde effektive datoer før 2014. Så EHB krav gjelder ikke for bestemor og grandfathered planer, med unntak av forebyggende omsorg, som må dekkes på grandmothered-men ikke grandfathered -plans. EHB krav gjelder heller ikke for store gruppeplaner.
Her er hva EHB er, og hvordan de virker:
Ambulatoriske tjenester
Dette inkluderer besøk til legekontorer og klinikker, samt sykehusomsorg som leveres på poliklinisk basis.
Kronisk sykdomsadministrasjon, velvære og forebyggende tjenester.
Forebyggende behandling dekkes uten kostnadsdeling for pasienten (dvs. forsikringsselskapet betaler hele kostnaden), men bare hvis den aktuelle forebyggende tjenesten er på listen over dekket forebyggende omsorg.
Det finnes tre byråer hvis anbefalinger brukes til å opprette listen over dekket forebyggende omsorg. Listen er utviklet primært basert på tjenester som mottar en "A" eller "B" -rating fra US Preventive Services Task Force (USPSTF). Brystkreft screening for kvinner i alderen 40 til 49 har bare en "C" -rating fra USPSTF, men et unntak ble gjort for å inkludere det i listen over dekkede forebyggende tjenester under ACA.
I tillegg til USPSTFs retningslinjer, gir CDCs rådgivende komité for immuniseringspraksis (ACIP) vaksineanbefalinger, og Helse- og tjenestestyrelsen (HRSA) gir ytterligere anbefalinger for forebyggende omsorg for kvinner, spedbarn og barn.
prevensjon er dekket under forebyggende omsorg, noe som betyr at den er tilgjengelig uten kostnad for den forsikrede. Men helseforsikringsplaner er bare nødvendig for å dekke minst en versjon av hver av de FDA-godkjente typer kvinnelige prevensjonsmidler.
Nødhjelp
Selv om helseforsikringsselskaper kan begrense de fleste dekningene til nettleverandører, er det ikke sant for beredskapstjenester.
Helseforsikringsselskapet kan ikke pålegge høyere kostnadsdeling for utilsiktet sykehushjelpsomsorg og må tillate Du skal gå til nærmeste nødrom, selv om det ikke er i planens nettverk.
Kravet om at helseforsikringsselskapene dekker nødbehandling, omfatter også ambulansetransport, inkludert luft ambulanse.
Det er imidlertid viktig å merke seg at balansefakturering fortsatt kan være et problem i nødsituasjoner når man bruker nødhjelpsrom og / eller ambulansetjenester utenfor nettverket. Selv om ACA krever at operatører skal dekke nødbehandling på nivåer i nettverket, selv om sykehus- eller ambulanseleverandøren er ute av nettverket, forplikter det ikke sykehuset, nødläkere eller ambulanselskapet å fakturere pasienten for balansen mellom deres regning over hva som betales av pasientens forsikringsselskap.
Enkelte stater har forbudt balanseoppkjøp i krisesituasjoner, og lignende lovgivning er blitt vurdert – men ikke ennå bestått – på føderalt nivå.
Sykehusinnleggelse
Dette inkluderer hele spekteret av sykepleie, inkludert behandling av leger og sykepleiere, legemidlet og apotekstjenester og kirurgisk behandling.
Laboratory Services
Lab arbeid som faller under omfanget av forebyggende omsorg beskrevet ovenfor er dekket uten kostnadsdeling for pasienten.
Annet nødvendig laboratoriearbeid er dekket under planens normale retningslinjer for kostnadsdeling.
Maternity og nyfødt omsorg
Dette inkluderer all fødsels-, leverings- og nyfødt omsorg, selv om prenatale kontroller generelt er dekket under forebyggende omsorg (beskrevet ovenfor) og kan dekkes uten kostnadsdeling for den forventende moren.
Ifølge HRSA faller prenatal omsorg under kategorien velværepleie. Og selv om det i de fleste tilfeller er dekket en gang i året, bemerker byrået at i noen tilfeller kan det være nødvendig med flere besøk for å få alle nødvendige forebyggende tjenester. "
I tillegg til selve kontrollene er det noen spesifikke tester (for svangerskapssykdommer, hepatitt B og Rh inkompatibilitet) som er dekket for gravide under kategorien forebyggende omsorg, uten kostnadsdeling.
Psykisk helse- og rusmiddelbehandling
Dette inkluderer ambulant og ambulant behandling for psykisk helse og rusmiddelbehandling.
Psykisk helse paritetskrav foregår ACA, selv om ACA utvidet paritetsloven til å gjelde for individuelle markedsplaner, samt arbeidsgiverstøttet dekning. Under paritetskravet kan en helseplan ikke ha mer restriktive dekningsgrenser for psykisk helsebehandling enn den har for medisinsk / kirurgisk behandling.
Pediatriske tjenester, inkludert tann- og synpleie for barn
Til forskjell fra de andre EHBene, trenger ikke pediatrisk tannlege å bli inkludert i helseforsikringsplaner i de fleste stater. I stedet kan utvekslingen rett og slett tilby frittstående barnepleieplaner for salg.
Hvis utveksling selger frittstående pediatriske tannhelseplaner og en familie kjøper en helseplan pluss den separate pediatriske tannhelseplanen, regnes kun kostnaden for helseplanen når premiebidraget er beregnet. Det kan imidlertid forandre seg under en foreslått regel utstedt av skattemyndighetene i juli 2016. Under den foreslåtte regelen vil kostnaden for barneteknisk dental dekning bli inkludert i premie subsidieberegninger, selv om tanndekningen selges gjennom utvekslingen som en egen politikk, snarere enn en integrert del av helseplanen.
Det er ikke krav om at helseplaner dekker tann eller visjon for voksne.
Reseptbelagte medisiner
Individuelle og små gruppeplaner må dekke reseptbelagte legemidler, og deres formuleringer må inneholde minst ett stoff i hver USA Pharmacopeia (USP) kategori og klasse (eller mer hvis statens referanseplan inneholder mer). Formularer er også utviklet med innspill fra apotek og terapeutiske (P & T) utvalg, men de kan variere vesentlig fra ett helseforsikringsselskap til et annet.
Under de forebyggende omsorgsretningslinjene som er beskrevet ovenfor, må helseplaner dekke uten kostnad for den forsikrede – minst en versjon av alle typer FDA-godkjente kvinnelige prevensjonsmidler.
For andre legemidler gjelder planens kostnadsdelingsregler, og planer kan kreve trinnterapi (et krav om at forsikrede starter med de mest kostnadseffektive og minst risikable stoffene for å se om de jobber, før de prøver dyrere, mer risikofylte medisiner ). De fleste helseforsikringsselskaper plasserer dekket legemidler i nivåer, som varierer fra en til fire. Nivå 1-medisinene har de laveste kostnadene, og Nivå 4-medisiner (eller spesialmedisiner) har de høyeste kostnadene.
Rehabiliterende og habilitative tjenester
Dette inkluderer både terapi og utstyr som trengs for rehabilitering og habilitering.
Rehabiliteringstjenester fokuserer på å gjenvinne tapte evner, som yrkes- eller fysioterapi etter en ulykke eller et slag.
Habilitative tjenester gir hjelp med å oppnå ferdigheter i første omgang, for eksempel tale eller ergoterapi for et barn som ikke snakker eller går i henhold til forventningene.
Begrensninger på antall besøk per år gjelder vanligvis (selv om planer ikke kan pålegge dollargrenser på EHB, er det tillatt å besøke grenser). I enkelte stater gjelder grensen for kombinasjonen av fysioterapi, ergoterapi og talebehandling, mens andre har separate grenser for hver type behandling.
