HMO, PPO, EPO, POS – Hvilken plan bør du velge?

For å velge den beste helseforsikringen for deg og din familie, må du forstå forskjellen mellom en HMO, PPO, EPO og POS helseplan. De er akronymer for de ulike typene forvaltede omsorgsplaner som er tilgjengelige på de fleste områder.

Oversikt

• HMO = Helsevedlikeholdsorganisasjon:HMOs har en tendens til å ha lavere månedlige premier og lavere kostnadsdeling enn planer med færre nettverksrestriksjoner, men de krever henvisninger til primær omsorgsleverandør (PCP) og betaler ikke for omsorg utendørs nettverk unntatt i nødstilfeller.

• PPO = Foretrukket leverandørorganisasjon:PPO har det navnet fordi de har et nettverk av leverandører deforetrekkersom du bruker, men de vil fortsatt betale for out-of-network-omsorg. Gitt at de er mindre restriktive enn de fleste andre plantyper, har de en tendens til å ha høyere månedlige premier og krever høyere kostnadsdeling. Selv om PPO-planene var et vanlig alternativ i fortiden, har de blitt mindre populære de siste årene, da helseplaner reduserer størrelsen på leverandørnettene og i stadig større grad bytter til EPO og HMO i et forsøk på å kontrollere kostnadene. PPO er fortsatt vanlig blant arbeidsgivere-sponsede helseplaner, men har helt forsvunnet i det enkelte forsikringsmarked i enkelte stater (individuell forsikring er den typen du kjøper på egenhånd – inkludert gjennom utvekslingen i staten – i motsetning til å skaffe seg fra en arbeidsgiver )
• EPO = Eksklusiv Provider Organization:EPO har det navnet fordi de har et nettverk av leverandører de brukerutelukkende. Du må holde deg til leverandører på den listen, eller EPO vil ikke betale. Imidlertid vil en EPO generelt ikke gjøre at du får en henvisning fra en primærhelseperson for å besøke en spesialist. Tenk på en EPO som ligner på en PPO, men uten dekning for utelukkende omsorg.

• POS = Servicevilkår:POS-planer ligner HMOs, men er mindre restriktive fordi du, under visse omstendigheter, er tillatt å ta vare på nettverket som du ville med en PPO. I likhet med HMOs krever mange POS-planer at du skal ha en PCP-henvisning for all omtanke, uansett om den er inne eller ute av nettverket.

For referanse er ikke-forvaltede omsorgsplaner kalt erstatningsplaner.

Dette er helseplaner som ikke har leverandørnettverk, og bare refunderer en del av kostnadene dine for enhver dekket medisinsk tjeneste. Skadesløsholdsplaner har gått ut av favør de siste årtier og er svært sjeldne i dag. Tannhelsetjenesteplaner er fortsatt vanlige, men praktisk talt alle kommersielle store medisinske planer utnytter administrert omsorg

[Medisinske faste erstatningsplaner anses å være unntatte fordeler i henhold til Affordable Care Act, og er ikke underlagt regelverket. Dekning under en fast erstatningsplan anses ikke som en minimumsdekning, noe som betyr at personer som har disse planene ikke anses for forsikrede, og som er underlagt ACAs individuelle mandatstraff.].

Merk at et annet ofte brukt akronym, HSA, ikke refererer til en type administrert behandling. HSA står for helse sparekonto, og HSA-kvalifiserte planer kan være HMOs, PPOs, EPOs eller POS planer. HSA-kvalifiserte planer må oppfylle spesifikke krav til designutforming fastsatt av IRS, men de er ikke begrenset når det gjelder typen administrert pleie de bruker.

For å kunne velge den beste typen helseplan for situasjonen din, må du forstå de seks viktige måtene som helseplaner kan avvike og hvordan hver av disse vil påvirke deg.

Deretter må du lære hvordan HMOs, PPOs, EPOs og POS planlegger hvert arbeid, når det gjelder de seks sammenligningspoengene.

Poeng for differensiering

De seks grunnleggende måtene HMO, PPO, EPO og POS planene er forskjellige er:

• Uansett om du må ha en primærhelseperson (PCP)
• Uansett om du er pålagt å henvise til se en spesialist eller få andre tjenester
• Uansett om du må ha helsetjenester pre-autorisert
• Uansett om helseplanen skal betale for omsorg du kommer utenfor leverandørnettverket
• Hvor mye kostedeling du er ansvarlig for å betale når du bruker din helseforsikring

• Uansett om du må arkivere forsikringskrav og gjøre papirarbeid

Hvordan Planer Sammenlign

Helseforsikringsforskrifter varierer fra stat til stat, og noen ganger vil en plan ikke hold fast på en typisk plandesign. Bruk denne tabellen som en generell veiledning, men les finskriftene på Sammendrag av fordeler og dekning for hver plan du vurderer før du registrerer deg. På den måten vet du sikkert hva hver plan vil forvente fra deg, og hva du kan forvente av det.

Legenes krav

Noen typer helseforsikring krever at du har en primærpleie lege. I disse helseplanene er PCPs rolle så viktig at planen vil tildele en PCP til deg hvis du ikke raskt velger en fra planens liste. HMO og POS planer krever en PCP.

I disse planene er PCP din hovedleder som også koordinerer alle dine andre helsetjenester. For eksempel koordinerer PCP-tjenestene du trenger som fysioterapi eller hjemme oksygen. Han eller hun koordinerer også omsorgene du mottar fra spesialister.

Fordi din PCP bestemmer hvorvidt du trenger å se en spesialist eller en bestemt type helsevesenet eller teste, fungerer PCP som en gatekeeper som styrer din tilgang til spesialisthelsetjenestene.

I planer uten PCP-krav kan det være mindre å få tilgang til spesialitetstjenester, men du har mer ansvar for å koordinere din omsorg. EPO og PPO planer krever ikke en PCP.

Henvisningskrav

Generelt må helseplaner som krever at du har en PCP, også kreve at du har en henvisning fra PCP før du ser en spesialist eller får noen annen form for helsetjenester uten akutt hjelp. Krav om henvisning er helseforsikringsselskapets måte å holde kostnadene i sjakk ved å sørge for at du virkelig trenger å se spesialisten eller få den dyre service eller test.

Ulempene med dette kravet er forsinkelser ved å se en spesialist og muligheten for å være uenig med PCP om du trenger å se en spesialist eller ikke. I tillegg kan pasienten ha ekstra kostnader på grunn av den kopien som kreves for PCP-besøket, samt spesialistbesøket.

Fordeler med kravet inkluderer en forsikring om at du skal til riktig type spesialist og ekspertkoordinering av din omsorg. Hvis du har mange spesialister, er din PCP klar over hva hver spesialist gjør for deg og sørger for at spesialitetsspesifikke behandlinger ikke er i konflikt med hverandre.

Selv om det er typisk for HMO og POS planlegger å ha henvisningskrav, har enkelte administrerte omsorgsplaner som tradisjonelt krever PCP-henvisninger, byttet til en "åpen tilgang" -modell som gjør at medlemmer kan se spesialister innenfor planens nettverk uten henvisning. Så selv om det er generaliteter om forvaltede omsorgsplaner, er det ingen erstatning for å lese utskrift på egen plan eller planene du vurderer.

Forhåndsgodkjenning

En forhåndsgodkjenning eller forhåndsgodkjenningskrav betyr at helseforsikringsselskapet krever at du får tillatelse fra dem til bestemte typer helsetjenester før du får lov til å ta vare på det. Hvis du ikke forstår det, kan helseplanen nekte å betale for tjenesten.

Helseplaner holder kostnadene i sjakk ved å sørge for at du virkelig trenger tjenestene du får. I planer som krever at du har en PCP, er denne legen primært ansvarlig for at du virkelig trenger de tjenestene du får. Planer som ikke krever en PCP (for eksempel EPO og PPO planer) bruker forhåndstillatelse som en mekanisme for å nå det samme målet: Helseplanen betaler bare for omsorg som er medisinsk nødvendig.

Planene er forskjellige for hvilke typer tjenester som skal forhåndsautorisert, men krever nesten universelt at ikke-akutt sykehusopptak og operasjoner skal forhåndsgodkjennes. Mange krever også forhåndsgodkjenning for ting som MR- eller CT-skanning, dyre reseptbelagte legemidler og medisinsk utstyr som hjemme oksygen og sykehus senger.

Forhåndsgodkjenning skjer noen ganger raskt, og du vil få autorisasjon før du forlater doktorenes kontor. Oftere tar det noen dager. I noen tilfeller kan det ta uker.

Out-of-Network Care

HMOs, PPOs, EPOs og POS planer har alle leverandørnettverk. Dette nettverket omfatter leger, sykehus, laboratorier og andre tilbydere som enten har en kontrakt med helseplanen eller i noen tilfeller er ansatt i helseplanen. Planer er forskjellige om du vil ha dekning for helsetjenester fra leverandører som ikke er i nettverket.

Hvis du ser en out-of-network-lege eller får blodprøven din utført på et laboratorium utenfor nettverket, vil noen helseplaner ikke betale. Du blir sittende fast og betaler hele regningen for den omsorg du fikk ute av nettverket. Unntaket til dette er nødhjelp. Administrerte omsorgsplaner vil dekke nødhjelp mottatt i et nødhjelpsrom utenfor nettverket så lenge helseplanen er enig i at omsorget var virkelig nødvendig og utgjorde en nødsituasjon (merk at utbytteleverandøren fortsatt kan fakturere deg for forskjell mellom hva de tar betalt og hva forsikringsselskapet betaler).

I andre planer vil forsikringsselskapet betale for utelukkende omsorg. Du må imidlertid betale en større prosentandel av kostnaden enn du ville ha betalt hvis du hadde fått samme omsorg i nettverket.

Uansett plandesign, er ikke-nettleverandører bundet av noen kontrakter med helseforsikringsselskapet ditt. Selv om din POS- eller PPO-forsikring betaler en del av kostnaden, kan den medisinske leverandøren fakturere deg for forskjellen mellom de vanlige kostnadene og hva forsikringen din betaler. Hvis de gjør det, er du ansvarlig for å betale det. Dette kalles balanse fakturering, og det er lovlig i de fleste stater for utelukkende omsorg, selv i krisesituasjoner. Kostnadsdeling

Kostnadsdeling innebærer å betale for en del av dine egne helsekostnader – du deler kostnadene for helsevesenet med helseforsikringsselskapet ditt. Deductibles, copayments og coinsurance er alle typer kostnadsdeling.

Helseplaner er forskjellige i hvilken type og hvor mye kostedeling de trenger. Generelt gir mer restriktive helseplaner deg lavere krav til lavere kostnader, mens mer permissive helseplaner krever at du henter en større del av regningen gjennom høyere fradragsberettigede, coinsurance eller copayments.

Men dette har endret seg etter hvert som tiden går. På 80-tallet og 90-tallet var det vanlig å se HMOer uten at det var fradragsberettiget i det hele tatt. I dag er HMO-planer med $ 1000 + egenandelskostnader vanlige (i det enkelte marked har HMOer blitt de overordnede planene på mange områder, og tilbys ofte med fradrag på $ 5000 eller mer).

I planer som betaler en del av kostnadene dine, når du ser ut av nettverksleverandører, vil dine kostnader utenfor lommeboken generelt være ganske høyere (vanligvis dobbelt) enn de ville være hvis du så i nettverksdoktorer . For eksempel, hvis din plan har en $ 1000 fradragsberettiget, kan det ha en $ 2000 fradragsberettigelse for utelukkende omsorg.

Den øvre grensen for hva du må betale i ut-av-lommekostnader (inkludert coinsurance) vil trolig være betydelig høyere når du går utenfor planens nettverk. Det er også viktig å innse at noen PPO- og POS-planer har byttet til et ubegrenset deksel på kostnader utenom lommen når medlemmene søker utenomsorg. Det kan ende opp med å være veldig dyrt for forbrukere som ikke er klar over at planens kap på ut-lommekostnader (som kreves av ACA), bare gjelder innenfor planens leverandørnettverk.

Arkiveringskrav

Hvis du tar vare på nettverket, er du vanligvis ansvarlig for å sende inn kravet papirarbeid med forsikringsselskapet ditt. Hvis du blir i nettverket, vil legen din, sykehus, laboratorium eller annen leverandør sende inn eventuelle nødvendige krav.

I planer som ikke dekker nettverkspleie, er det vanligvis ikke noen grunn til å sende inn krav uten at du har mottatt nødhjelp utenfor nettverket siden forsikringsselskapet ikke vil refundere deg for kostnadene.

Det er likevel viktig å holde rede på hva du har betalt, da du kan trekke dine medisinske utgifter på din avkastning (hvis de er mer enn 7,5 prosent av inntektene dine, dette vil øke til 10 prosent terskel fra 2019). Eller, hvis du har en HSA, kan du refundere deg selv (på tidspunktet eller tjenesten, eller når som helst i fremtiden) med skattefrie midler fra HSA, forutsatt at du ikke trekker ut medisinske utgifter på din avkastning (du kan ikke begge, det ville være dobbeltdyping).

Hvordan legen din blir betalt

Forstå hvordan legen din blir betalt, kan varsle deg om situasjoner der flere tjenester blir anbefalt enn det er nødvendig, eller situasjoner der du kanskje må presse for mer omsorg enn det som tilbys.

I en HMO er legen vanligvis enten en ansatt i HMO eller betalt med en metode som kalles

capitation. Kapital betyr at legen blir gitt en viss sum penger hver måned for hver av de HMO-medlemmene han er forpliktet til å ta vare på. Legen får samme beløp for hvert medlem om medlemmet krever tjenester den måneden eller ikke.Selv om innbyggede betalingssystemer fraråer bestillingstester og behandlinger som ikke er nødvendige, er problemet med kapasitet at det ikke er mye incitament til å bestille

nødvendige dem heller. Faktisk vil den mest lønnsomme øvelsen ha mange pasienter, men ikke gi tjenester til noen av dem. Til slutt er insentiver for å gi nødvendig omsorg i et HMO et ærlig ønske om å gi god pasientomsorg, en reduksjon i langsiktige kostnader ved å holde HMO-medlemmer sunn, offentlig kvalitet og kundetilfredshet, og trusselen om en feilbehandlingstøy .

I EPO og PPO, blir legene vanligvis betalt hver gang de tilbyr en tjeneste. Jo flere pasienter de ser en dag, jo mer penger de gjør. Dessuten, jo flere ting en lege gjør under hvert besøk, eller det mer komplekse medisinske beslutningsbesøket, desto mer er legen betalt for det besøket. Denne typen betalingsavtale er kjent som avgift for service.

Ulempen med betalingsavgift for betaling er at det gir et økonomisk incitament til legen å gi mer omsorg enn det kan være nødvendig. Jo flere oppfølgingsbesøk du trenger, jo mer penger legen gjør. Også siden legen er betalt mer for komplekse besøk, er det ikke overraskende at pasientene har mange blodprøver, røntgenstråler og en lang liste over kroniske problemer.

Fordi folk kan bli mer forsiktig enn nødvendig, gir betalingsavtale for betaling for betaling økt helseskost og høyere helseforsikringspremier.

Medicare og Medicaid

Anslagsvis 36,7 prosent av den amerikanske befolkningen er innskrevet i enten Medicaid eller Medicare. Dette er regjeringskrevne helseplaner. Tradisjonelt, regjeringen (føderale for Medicare, føderale og statlige for Medicaid) betalte rett og slett helsepersonell direkte når enrollees fikk omsorg.

Men i de siste tiårene har det vært en bytte mot administrert omsorg i Medicaid og Medicare. Fra 2014 var over tre fjerdedeler av Medicaid-enrolleene i Medicaid-administrerte omsorgsplaner (staten kontrakter med en eller flere helseplaner; enrollees kan dermed motta et Blue Cross Blue Shield ID-kort, i motsetning til et ID-kort fra staten Medicaid program). I 2017 var en tredjedel av Medicare enrollees i administrerte omsorgsplaner (Medicare Advantage).

Hvilken er best?

Det avhenger av hvor behagelig du er med restriksjoner og hvor mye du er villig til å betale. Jo mer en helseplan begrenser valgfriheten din, for eksempel ved å ikke betale for utelukkende omsorg eller ved å kreve at du får en henvisning fra legen din før du ser en spesialist, jo mindre vil det generelt koste i premier og i kostnadsdeling. Jo mer valgfrihet planen tillater, desto mer vil du trolig betale for den friheten.

Din jobb er å finne den balansen du er mest komfortabel med. Hvis du vil holde kostnadene lave og ikke bry deg om restriksjonene for å måtte være i nettverket og måtte få tillatelse fra PCP til å se en spesialist, er det kanskje en HMO som passer for deg. Hvis du vil holde kostnadene lave, men det irriterer deg å få en henvisning til en spesialist, bør du vurdere en EPO.

Hvis du ikke har noe imot å betale mer, både i månedlige premier og kostnadsdeling, vil en PPO gi deg både fleksibiliteten til å gå ut av nettverket og å se spesialister uten henvisning. Men PPOer kommer med det ekstra arbeidet med å få forhåndsgodkjenning fra forsikringsselskapet for dyre tjenester, og de pleier å være det dyreste alternativet.

Hvis du kjøper din egen dekning (i motsetning til å få det fra arbeidsgiveren), har du kanskje ikke noen PPO-alternativer, da individuelle markedsplaner i større grad har byttet til HMO-modellen. Og hvis du får dekning fra din arbeidsgiver, vil omfanget av dine planalternativer generelt avhenge av størrelsen på arbeidsgiveren din. Større arbeidsgivere har en tendens til å tilby flere planalternativer, mens en liten arbeidsgiver kanskje bare har en enkelt plan tilgjengelig for ansatte å akseptere eller avslå.

Et ord fra Verywell

Nesten alle moderne helseforsikringsplaner styres omsorgsplaner, men det er stor variasjon når det gjelder størrelsen på leverandørnettverket og kravene som planene har for medlemsutnyttelse.

Bunnlinjen: Det er ingen perfekt helseplan type. Hver og en er bare et annet balansepunkt mellom fordeler vs restriksjoner og mellom å bruke mye vs. mindre utgifter. Å forstå forskjellen mellom PPO, EPO, HMO og POS er det første skrittet mot å bestemme hvordan du velger helseforsikringsplanen som vil fungere best for deg og din familie.