Lige rettigheter for transgender amerikanere har lenge kommet, men Affordable Care Act (ACA) gjør fremskritt mot likestilling i helsevesenet. § 1557 i ACA forbyder diskriminering på en rekke grunnlag for ethvert "helseprogram eller aktivitet" som mottar noen form for føderal økonomisk bistand.
Men det betyr ikke at alle forsikrede transseksuelle mennesker nå har rimelig tilgang til hvilken medisinsk behandling de trenger. § 1557 av ACA
ACA § 1557 har vært i kraft siden 2010, men det er bare et par avsnitt langt og veldig generelt i naturen. For å avklare nondiscriminationskravene publiserte HHS og Office for Civil Rights (OCR) en 362-siders siste regel for gjennomføring av § 1557 i mai 2016.
§ 1557 forbyder diskriminering basert på eksisterende retningslinjer Sivilretteloven, tittel IX, aldersloven og rehabiliteringsloven § 504-som allerede er kjent for de fleste amerikanere (alder, funksjonshemning, rase, farge, nasjonal opprinnelse og kjønn). § 1557 i ACA gjelder de samme regler for diskriminering til helseplaner og aktiviteter som mottar føderal finansiering.
I den endelige regelen, forklarer HHS og OCR at kjønnsidentitet "kan være mann, kvinne, verken eller en kombinasjon av mann og kvinne." Og regelen forbyr eksplisitt helseplaner og aktiviteter som mottar føderal finansiering fra diskriminering av personer basert på kjønnsidentitet eller sexstereotyper. § 1557 gjelder enhver organisasjon som tilbyr helsetjenester eller helseforsikring (inkludert organisasjoner som har selvforsikrede helseplaner for sine ansatte) dersom de mottar noen form for føderal økonomisk bistand til helseforsikring eller helseforsikring.
Det inkluderer sykehus og andre medisinske fasiliteter, Medicaid, Medicare (med unntak av Medicare del B), studenthelseplaner, Children’s Health Insurance Program, og private forsikringsselskaper som mottar føderal finansiering (inkludert subsidier i bytte for deres individuelle markedsprosesser; i så fall må alle forsikringsselskapets planer være i samsvar med § 1557, ikke bare deres individuelle utvekslingsplaner).
Organisasjoner som må overholde § 1557 refereres til som "dekket enheter".
De fleste av bestemmelsene i den endelige regelen trer i kraft 18. juli 2016, men hvis endringer må gjøres i en helseplans ytelsesstruktur, kan de forsinkes til begynnelsen av det første planår som begynner 1. januar eller den 1. januar, 2017. Så en helseplan som har et planår som går fra august til juli, trenger ikke å gjennomføre endringene som kreves i den endelige regelen til august 2017.
OCR har til oppgave å håndheve § 1557, og de har gjort det siden 2010. Klager og håndhevelse håndteres i hvert enkelt tilfelle, og enkeltpersoner har lov til å bringe diskrimineringssaker i forbundsretten i henhold til § 1557.
Krever ACA-forsikringsselskapene å dekke kjønnsoverdragelse?
Selv om den endelige regelen for § 1557 er svært detaljert og forbyder diskriminering basert på kjønnsidentitet, krever det ikke helsepolitikk å "dekke noen bestemt prosedyre eller behandling for overgangsrelatert omsorg."
Reglene hindrer heller ikke en dekket enhet fra "å anvende nøytrale standarder som styrer omstendighetene der den vil tilby dekning til alle sine oppgaver på en ikke-diskriminerende måte." Med andre ord, medisinske og kirurgiske prosedyrer må tilbys på en ikke-diskriminerende måte, men det er ikke noe spesifikt krav om at forsikringsselskapene dekker spesifikke transseksuelle helseprosedyrer, selv når de anses medisinsk nødvendige.
OCR har forklart at hvis en dekket enhet utfører eller betaler for en bestemt prosedyre for noen av sine medlemmer, kan den ikke bruke kjønnsidentitet eller sexstereotyping for å unngå å gi denne prosedyren til et transgender individ. For eksempel, hvis et forsikringsselskap dekker hysterektomi for å forebygge eller behandle kreft hos cisgender kvinner, ville det måtte bruke nøytrale, ikke-diskriminerende kriterier for å avgjøre om det vil dekke hysterektomi for å behandle kjønnsdysfori.
Og kjønnsidentitet kan ikke brukes til å nekte behandling som er medisinsk nødvendig, uansett om den stemmer overens med individets foretrukne kjønn.
For eksempel kan en transgender hann ikke nektes behandling av eggstokkreft basert på det faktum at han identifiserer som en hann.
Men problemet er fortsatt komplisert. Før veiledningen utgitt i avsnitt 1557 endelig regel var det 17 stater som spesifikt forhindret helseforsikringsselskaper i å inkludere dekkeutslipp for transgender-spesifikk omsorg, og 10 stater som forhindret slike teppeutelukkelser i sine Medicaid-programmer. Under den endelige regelen er dekket enheter i alle stater forbudt å bruke blanketutelukkelser for å nekte omsorg for kjønnsdysfori, og må benytte ikke-diskriminerende metoder for å avgjøre om en prosedyre skal dekkes.
Likevel, mens seksjon 1557 er et stort skritt mot likestilling i helsetjenester for transgendere amerikanere, krever det ikke dekning for kjønnsoverføringskirurgi og relatert medisinsk behandling.
Så dekker helseforsikringsplaner kjønnsoverføring?
Selv om § 1557 har vært på plass siden 2010, kom den endelige regelen ikke inntil seks år senere, og helseforsikringsselskaper og leverandører jobber fortsatt med å sortere ut detaljene. Spesielt gitt at sluttregelen i § 1557 ikke krever at forsikringsselskapene dekker noen spesifikke prosedyrer – selv om det anses medisinsk nødvendig – det er fortsatt mye grått område.
Healthcare.gov gir informasjon om hvordan du rapporterer en enrollees sex på en søknad om dekning i helseforsikringsutvekslingene i stater som bruker Healthcare.gov, og forklarer hvordan man skal rapportere om diskriminering.
Siden 2014 har Medicare dekket medisinsk nødvendig sexoverføringskirurgi, med dekningsbeslutninger tatt fra tilfelle avhengig av medisinsk behov. Department of Veterans Affairs (VA) har også foreslått å eliminere sitt langvarige forbud mot å betale for sexoverføringskirurgi for amerikansk veteraner.
Og denne korte fra Aetna er et godt eksempel på hvordan private helseforsikringsselskaper kan dekke noen aspekter av kjønnsovergangsprosessen, men ikke alle.
Som den endelige regelen om § 1557 er implementert, vil det sannsynligvis være flere helseplaner som velger å mislykkes på siden av å dekke seksoverføringskirurgi. Vanderbilt University kunngjorde i juni 2016 at de ville begynne å dekke kjønnsovergangsoperasjoner på deres studenthelseplan, og byen Portland, Maine, vil begynne å dekke transgender-spesifikk helsetjeneste fra januar 2017.
Men også i juni 2016 har styret av Public Library of Cincinnati stemte enstemmig for ikke å legge til noen ryttere til bibliotekets nåværende forsikringsplan. Ryttere under vurdering omfattet transgenderhelsetjenester, bariatrisk kirurgi og infertilitetsbehandling. Biblioteket har dekning gjennom Anthem, og transportøren tilbyr en valgfri rytter som biblioteket kan kjøpe for å dekke transgenderhelsetjenesten.
Men et bibliotek betraktes ikke som en dekket enhet i henhold til § 1557 i ACA, fordi deres primære virksomhet ikke er levering av helsetjenester, helseforsikring eller helsetjenester. Som et eksempel er de et eksempel på en organisasjon som kanskje ikke må overholde § 1557s krav til ikke-diskriminering i deres ansattes helseforsikringspenger.
En transgender mannlig sykepleier som jobber for San Francisco-baserte Dignity Health saksøkte sin arbeidsgiver i juni 2016 på diskrimineringsgrunnlag, fordi sykehusets helseplan ikke dekker behandling for kjønnsdysfori. Nesten alle sykehus er dekket av enheter i henhold til § 1557, men sykehuset hevder at den ansattehelseplanen ikke er diskriminerende fordi den ikke dekker "personlighetsforstyrrelser" generelt (i motsetning til å være spesielt diskriminerende mot transgene ansatte).
Søksmålen hevder at kjønnsdysfori ikke er en personlighetsforstyrrelse, men saken fremhever det faktum at § 1557 fortsatt gir en noe subjektiv, frafallsspråklig tolkning.
Dette problemet vil sannsynligvis bli utsatt for langvarig juridisk debatt de neste årene, spesielt med tanke på at ACAs vesentlige helsemessige fordeler ikke spesifikt inkluderer transgenderhelsetjenester, og det faktum at seksjon 1557s sluttregel ikke eksplisitt krever helseplaner for å dekke spesifikk medisinske prosedyrer relatert til kjønnsfordeling, uavhengig av medisinsk behov.
