I januar 2017 vedtok Kongressen en budsjettoppløsning som instruerte kongresskomiteer til å utarbeide forsoningslovgivning for å oppheve utgifter relaterte aspekter av Affordable Care Act (ACA, også ofte referert til som Obamacare). Denne prosessen kulminerte 6. mars da to huskomiteer (Veier og Midler, Energi og Handel) avslørte lovgivning som er kollektivt betegnet American Health Care Act (AHCA).
Regningen ble formelt introdusert i huset 20. mars. Etter en steinete tur gjennom lovgivningsprosessen, gikk AHCA ved 4. mai ved en stemme på 217 til 213. Det behøvde 216 å passere, så det var en veldig smal seier. Demokrater var forenet i opposisjonen mot regningen, og 20 republikanske representanter sluttet seg til dem ved å stemme mot tiltaket.
AHCA er et kortere, mye mindre komplekst regelverk enn ACA, men det er fordi det er en forsoningskonto som bare kan adressere ting som direkte påvirker det føderale budsjettet. Forsoningsregninger er filibuste-sikre, slik at de kan passere i Senatet med et enkelt flertall, i stedet for å kreve 60 stemmer. Men de er mye mer begrenset enn lovgivning som er gjenstand for filibuster.
Kaiser Family Foundation har et utmerket sammendrag av AHCA, sammen med et verktøy som lar deg sammenligne AHCA med ACA, og med andre nylig innførte lovgivninger.
Kongressens budsjettkontor scorer regningen
13. mars lanserte Kongressens budsjettkontor (CBO) sin første analyse av AHCA, og anslår at lovens vedtak ville øke antall usikrede personer i USA med 24 millioner i løpet av det neste tiåret .
CBO er et ikke-partisisk kontor som har til oppgave å sortere ut matematikken som følger med deler av lovgivningen.
republikanske lovgivere arbeidet for å diskreditere CBO i dagene etter innføringen av AHCA, men uten CBOs innspill, er det egentlig ingen måte å legitimt estimere den numeriske effekten av en regning, siden estimater fra lovgivere og deres ansatte sannsynligvis vil bli torturert av politisk partiskhet.
Da CBO-poengsummen ble tilgjengelig, hadde AHCA allerede bestått Husets vegger og midlerutvalg og House Energy and Commerce Committee; Begge komiteene hadde bestått regningen uten noen informasjon fra CBO. Husbudsjettutvalgets høring om AHCA kom to dager etter at CBO-scoring ble publisert, så spørsmålet om hvor mange mennesker som skulle miste dekning, var en del av diskusjonen i den komiteen.
23. mars klarte CBO AHCA igjen for å gjenspeile et endringsforslag som ble lagt til, men tre tilleggsendringer ble lagt i april og mai (disse er beskrevet nærmere nedenfor). På grunn av den raske pressen for å komme til en stemme, ventet huset ikke på at CBO skulle score den endelige regningen før de stemte på det.
Til slutt ble CBO-poengsummen på den endelige House-versjonen av AHCA utgitt 24. mai, nesten tre uker etter at huset hadde passert lovgivningen. De to tidligere resultatene hadde anslått at antall usikrede amerikanere ville vokse med 24 millioner mennesker i løpet av det neste tiåret.
Etter å ha inkorporert de tre endringene som ble lagt i april og mai, antok CBO at antall usikrede amerikanere ville øke med 23 millioner mennesker i løpet av det kommende tiåret.
Så endringene som ble lagt til i april og mai, endret den totale projeksjonen med 1 million mennesker (23 millioner færre personer med forsikring i 2026, i motsetning til 24 millioner). Dette skyldes en projeksjon at 4 millioner flere vil ha arbeidsgiverstøttet dekning innen 2026 under den nyeste versjonen av AHCA (i motsetning til den tidligere versjonen av regningen), men at 3 millioner færre mennesker vil ha individuell markedsdekning.
CBO-prosjekter som flere mennesker vil ha arbeidsgiverstøttet dekning under den nyeste versjonen av AHCA, spesielt fordi de forventer at dekningsmulighetene i det enkelte marked skal synke i kvalitet i stater som søker AHCA (MacArthur Amendment) fravik fra ACAs forbruker beskyttelser. Som et resultat av dette tror de at flere arbeidsgivere vil tilby gruppedekning til sine ansatte, siden de ansattees valgmuligheter i ikke-gruppemarkedet vil være av dårlig kvalitet (i stater som søker frafall, for eksempel kan fødselsdekning ikke lenger være en standard nytte på individuelle markedsplaner, og CBO-prosjektene som en fødselsdriver kan koste mer enn $ 1000 / måned).
23 millioner tapende dekning: hvem og hvorfor?
Den endelige CBO-analysen av AHCA er 41 sider lang, og den delves inn i en rekke emner, inkludert virkningen regningen vil ha på helseforsikringspremier, markedsstabilitet og det føderale budsjettet. Men la oss fokusere på projeksjonen at 23 millioner mennesker vil miste dekning i løpet av det neste tiåret. Hvem er de menneskene, og hvorfor ville de miste dekning?
Helsepolitikkeksperter sa flere ganger at millioner av mennesker ville miste dekning under AHCA, og at endringene som ble lagt til for å vinne støtte i huset, ikke ville forbedre den samlede virkningen av regningen. Som svar har husstyre Paul Ryan (R, Wisconsin) sagt at færre mennesker ville ha dekning når det ikke lenger er et myndighets mandat som krever at folk har dekning. Når presset i forhold til hvor mange flere uforsikrede personer det ville være under AHCA, forklarte Ryan at "det er opp til folket", noe som indikerer at dekningstapene ville være frivillige (dvs. folk ville velge å gå uten dekning når det enkelte mandat er eliminert).
Dette er sikkert sant, for noen mennesker. Men mange dekningstap under AHCA vil skje når forsikringen blir uoverkommelig.
Her er en grov sammenbrudd av hvem som forventes å bli uforsikret, og hvorfor:
I 2017 vil 4 millioner mennesker på grunn av eliminering av den individuelle mandatstraffen
AHCA eliminere den individuelle mandatstraffen, tilbakevirkende til begynnelsen av 2016. Som et resultat , CBO-prosjektene som 1 million mennesker (alle med dekning i det enkelte marked, inkludert børsene) ville slippe 2017 dekning midt i året, hvis og når lovgivningen er vedtatt.
innen 2018, 14 millioner på grunn av høyere premier og straffeliminering
I 2018 vil økningen i antall uforsikrede personer (i forhold til å fortsette ACA) vokse til 14 millioner, og i 2012 vil det vokse til 19 millioner. CBO noterer seg at flertallet av disse personene ville slippe dekning fordi det ikke ville være et mandat som krever at de har det, men i mange tilfeller vil deres "frivillige" bytte til å være uforsikret skyldes premieøkninger.
Dette ville være spesielt sant i 2020 og utover, da AHCAs skattekreditter ville erstatte ACAs skattekreditter (AHCA-skattekreditter vil bli mindre for de fleste individer, særlig for lavinntektsrolle som minst er sannsynlig å kunne bære brunt av den etterfølgende nettopremieøkningen).
CBO forutsier at i stater som søker dispensasjoner for å tillate planer å bli solgt uten å dekke alle ACAs vesentlige helsemessige fordeler, og å tillate individuelle markedsforsikringsselskaper å basere premier på medisinsk historie når søkere har et gap i dekning, kan premier bli helt uoverkommelig for folk med eksisterende forhold og et gap i dekning.
I 2021, 21 millioner mennesker: Medicaid Expansion Freeze spiller en stor rolle
Fra og med 2021 øker antall personer som mister Medicaid reduksjonen i antall personer med individuell markedsdekning. Fra det tidspunktet er reduksjonen i antall personer med Medicaid langt den største komponenten i den totale nedgangen i antall personer med helsedekning.
Det skyldes at AHCA fryser ACAs Medicaid-utvidelse som starter i 2020. Fra det tidspunktet ville utvidet Medicaid-registrering opphøre, noe som betyr at barnløse voksne med inntekt opptil 138 prosent av fattigdomsnivået ikke lenger kunne registrere seg i Medicaid finansiert mest av den føderale regjeringen.
Personer som allerede er registrert i utvidet Medicaid på det tidspunktet, vil fortsatt være dekket, men hvis inntektene økte over 138 prosent av fattigdomsnivået, utløste et tap av kvalifikasjon for Medicaid, ville de ikke kunne registrere seg på Medicaid senere , selv om inntektene deres falt igjen.
I henhold til gjeldende ACA-regler, kan personer som er kvalifisert for Medicaid til enhver tid, og det er en betydelig mengde "churn" i Medicaid ekspansjonspopulasjonen. For eksempel kan en sesongarbeidstaker som har inntekt som svinger betydelig i løpet av året, være Medicaid-kvalifisert for en del av året. Den slags bytte frem og tilbake fra utvidet Medicaid til arbeidsgiver-sponset eller individuell markedsdekning vil ikke lenger bli tillatt under AHCA innen 2020.
Over tid vil reduksjonen i antall personer med arbeidsgiverstøttet dekning også vokse, fordi folk velger å ikke melde seg inn (fordi det ikke ville være en individuell mandatstraff) og også på grunn av at arbeidsgivere velger å ikke tilby dekning (fordi det ville ikke være en arbeidsgiver mandat straff). De fleste arbeidsgivere vil trolig fortsette å tilby dekning, da det er en god måte å tiltrekke seg og beholde høy kvalitet arbeidsstyrke. Og mai CBO-poengsummen indikerer en nedgang på kun 3 millioner mennesker som er dekket av arbeidsgiverbaserte planer fra 2026-i motsetning til en dråp på 7 millioner som hadde blitt anslått i sin tidligere analyse av regningen.
Ved 2025, 23 millioner, gjenværende på dette nivået gjennom 2026
CBO prosjekterer at i 2025 ville det være 23 millioner flere uforsikrede mennesker i USA enn det ville være hvis ACA skulle forbli på plass. Dette er fortsatt tilfellet gjennom 2026, som er sluttpunktet for dagens projeksjon.
I tillegg til faktorene som er omtalt ovenfor, vil AHCA også konvertere føderal Medicaid-finansiering til en per capita-tildeling eller blokkstøtte, som begynner i 2020. Dette er i kontrast til den nåværende, åpne føderale matchingen som tilbys i dag. Resultatet vil være kostnadsbesparelser for den føderale regjeringen, men mindre medicaid penger for stater som tiden går forbi. For å kompensere ville stater ha muligheten til å bruke mer av sine egne penger på Medicaid, men mange ville bli tvunget til å begrense muligheten for å redusere kostnadene.
AHCA mislyktes først, men ble gjenopplivet og bestått av huset.
Alle demokratiske lovgivere har vært imot AHCA fra starten, og mange republikanske lovgivere har også uttrykt bekymringer om lovgivningen. Det inkluderer moderate republikanere som er bekymret for Medicaid-endringer som forlater sine bestanddeler uten tilgang til rimelig dekning, og det inkluderer også høire høyre republikanere, inkludert House Freedom Caucus, som foretrekker en regning som helt eliminerer ACA.
Under House Budsjettkomiteens høring for AHCA, som skjedde etter at CBO-poenget ble publisert, opplyste representant Tom McClintock (R, California) at endringer måtte gjøres til AHCAs skattekreditter for å holde dekning rimelig for lavere inntekt enrollees (for øyeblikket kaller regningen flatskatt for personer med inntekt på opptil $ 75.000, noe som betyr at en person som tjener $ 20.000 vil få samme hjelp som en person som tjener $ 70,000).
Og 19. mars sa Speaker Ryan at AHCAs skattekreditter måtte justeres for å gjøre dekning rimeligere for folk i 50- og 60-årene. AHCA krever allerede større skattekreditter for eldre enrolleer, men loven tillater også at forsikringsselskapene skal betale eldre engangsbeløp fem ganger så mye som yngre enrolleer (i motsetning til det nåværende 3: 1-forholdet), og de foreslåtte skattekredittene vil ikke være nok til å holde dekning rimelig for folk i 50- og 60-tallet med lave og mellomstore inntekter.
Lederens endring som ble lagt til AHCA 20. mars var et forsøk på å få flere lovgivere om bord, og ytterligere endringer ble foretatt i siste øyeblikk før en stemme som først ble planlagt 23. mars og deretter utsatt frem til 24. mars. Det var imidlertid ikke nok, og etter fire timers debatt om husgulvet 24. mars ble regningen trukket minutter før avstemningen.
Kort tid etter sendte præsident Ryan en pressekonferanse hvor han sa at ACA ville forbli i kraft i overskuelig fremtid, og at republikanske lovgivere ville gå videre til andre ting på deres agenda.
Det følelsen var kortvarig, og den første uken i april var lovgivningen igjen på bordet og under forhandling. Men det var et betydelig uhell mellom House Freedom Caucus og moderate republikanere.
Freedom Caucus ønsker å tillate stater å eliminere ACAs viktige krav til helsemessige fordeler, og tillate forsikringsselskaper å belaste syke enrollees mer enn sunn enrollees (som var vanlig før ACA, men ACA forbød at praksis, slik at prisene kun varierer basert på alder, postnummer og tobakk). Moderate republikanere, derimot, bekymre det som tillater forsikringsselskapene å belaste mer for syke søkere, ville i det vesentlige eliminere ACAs beskyttelse for personer med allerede eksisterende forhold, noe som er en av de mest populære bestemmelsene i ACA.
Tre endringer som ble inkludert i den tredje CBO-poengsummen
Den 6. april innførte House Republicans en endring til AHCA (forklart nærmere her). Endringen ville passe 15 milliarder dollar i føderal finansiering over ni år (2018 til 2026) for et "usynlig risikodelingsprogram". Endringen er bare fire sider lang, og etterlater det meste av detaljene opp til CMS-forskrifter som skulle bli offentliggjort på et senere tidspunkt.
Men i hovedsak ville det få den føderale regjeringen å hente svært høye krav i et forsøk på å redusere generelle premier. Personer med høye kostnadskrav vil fortsatt være dekket av de samme forsikringsplanene som alle andre (i motsetning til å bli forvist for å skille høyrisikopool), men den føderale regjeringen ville ta litt av belastningen fra forsikringsselskapene når medlemmene trengte omfattende behandling. Derfor vil den "usynlige" delen som medlemmer ikke se noen forskjeller når det gjelder dekning eller hvordan deres krav behandles.
Senere i april ble MacArthur-forslaget introdusert i et forsøk på å vinne stemmer fra House Freedom Caucus. Den taktikken fungerte, og Freedom Caucus støttet AHCA etter at MacArther-endringen ble lagt til. Endringen gir stater muligheten til å frafalle noen av ACAs forbrukerbeskyttelse. I stater som søker oppsigelse, kan personer med allerede eksisterende forhold som kjøper dekning i det enkelte marked, bli belastet høyere premier basert på eksisterende forhold dersom de hadde et gap i dekning på minst 63 dager i de 12 månedene før påmelding.
ACAs vesentlige helsemessige fordeler kan omdefineres, noe som resulterer i at mindre robust dekning blir tilbudt enkeltpersoner og små grupper i staten. Siden ACAs forbud mot levetid og årlige ytelser, samt begrensningene på lommekostnader, gjelder bare for viktige helsemessige fordeler, vil en mindre robust essensiell helsefordelsessetting i hovedsak svekke ACA-dekningsbeskyttelse for personer i den store arbeidsgiveren gruppemarkedet også.
- AHCA tillater at eldre enrolleer blir belastet opptil fem ganger så mye som yngre enrolleer i markedet for enkeltpersoner og små grupper. MacArthur-endringen til AHCA gjør det mulig for stater å angi et forhold over dette nivået (for perspektiv, ACA hekker det på 3: 1). Jo høyere forholdet er, jo mer eldre enrolle vil bli belastet, og de mindre yngre enrollene vil bli belastet.
- En annen endring, Upton-endringen, ble lagt til AHCA 3. mai, kvelden før avstemningen i huset. Upton-endringen var et svar på bekymringer for at MacArthur-endringen ville gi beskyttere for personer med allerede eksisterende forhold.
- Det gir 8 milliarder dollar over fem år for frafallsstater å bruke til å kompensere for de høyere kostnadene som vil bli båret av mennesker med eksisterende forhold som opplever et gap i dekning og trenger å kjøpe en plan i det enkelte marked. Dette fortalte moderate republikanere nok til at AHCA skulle passere i huset, men det er fortsatt bekymringer at mengden penger er altfor lavt for å gi tilstrekkelig beskyttelse for personer med eksisterende forhold (CBO bekreftet i mai-analysen at 8 milliarder dollar vil være utilstrekkelig finansiering).
CBO hadde ikke fullført de tre nye endringene da Parlamentet stemte på AHCA. Dette var ikke overraskende, gitt at Upton-endringen ble lagt til bare noen timer før avstemningen. Men forventningen var at den endrede AHCA fortsatt vil føre til en dramatisk økning i uforsikret rente, fra dagens nåværende lavtidsnivå.
Sikkert nok, prosjekter CBO at den endrede versjonen av AHCA vil resultere i 51 millioner uforsikrede mennesker innen 2026, i motsetning til 28 millioner hvis vi fortsetter med ACA.
